如何治療潰瘍性結(jié)腸炎更有效 潰瘍性結(jié)腸炎有哪些常用藥物
(一)治療
1.潰瘍性結(jié)腸炎的常用藥物及治療方法
(1)常用藥物:
①柳氮磺吡啶類:柳氮磺吡啶治療潰瘍性結(jié)腸炎已多年，口服4～6g/d，64%～77%患者療效好，癥狀緩解后以2g/d維持，至少1年，89%的患者可保持無癥狀。柳氮磺吡啶用量大時療效提高，但副作用亦增加。柳氮磺吡啶到結(jié)腸后被腸內(nèi)細菌偶氮還原酶裂解為美沙拉秦(5-氨基水楊酸)和磺胺吡啶，前者為有效治療部分，后者是引起副作用的主要因素。若僅服美沙拉秦因被上消化道吸收，無足量藥物到達結(jié)腸，而難生療效。近年研制了美沙拉秦口服新劑型如潘他沙(pentase)、Ascol、奧沙拉嗪(Olsalazine)、poly-美沙拉秦、Balsalazide等，由于不含磺胺吡啶，副作用降低。近年不少學者注意到局部給藥能減少副作用，如應用柳氮磺吡啶或美沙拉秦肛栓或灌腸劑，局部藥物濃度提高并維持時間較久，使療效提高。尚有報告局部用藥與全身治療有協(xié)同作用，可減少柳氮磺吡啶口服量。其治療機制與抑制白三烯、前列腺素等的產(chǎn)生，亦可抑制氧自由基等的反應，但有皮疹、粒細胞減少、肝腎損害及胰腺炎等，其發(fā)生率與用量成正相關(guān)。
②4-氨基水楊酸(4-ASA):又稱pAS，系一抗結(jié)核藥，以2g溶于100ml水中，每天保留灌腸1次，治療8周有效率達83%。Ginsberg等報道4-ASA每天分次口服4g，經(jīng)12周治療，55%患者療效良好。4-ASA對潰瘍性結(jié)腸炎治療的機制尚不明。
③腎上腺皮質(zhì)激素:能降低毛細血管通透性，穩(wěn)定細胞及溶酶體膜，調(diào)節(jié)免疫功能，減少巨噬細胞及中性粒細胞進入炎癥區(qū)，能阻滯白三烯、前列腺素、血栓素等形成，降低炎癥反應，而使?jié)冃越Y(jié)腸炎臨床癥狀迅速改善。一般活動性潰瘍性結(jié)腸炎口服潑尼松(強的松)40～60mg/d;病情重口服療效不佳者，可靜脈滴注琥珀酸氫化可的松200～300mg/d，或以琥珀酸氫化可的松100mg加入100ml液體中直腸滴注，優(yōu)于保留灌腸。
糖皮質(zhì)激素長期應用易生副作用，故待癥狀好轉(zhuǎn)后應漸減量，經(jīng)2～3個月停藥，對潰瘍性結(jié)腸炎緩解率為55.7%～88.2%，長期持續(xù)應用糖皮質(zhì)激素維持治療，并不能防止復發(fā)。近年一些新型皮質(zhì)激素如布地奈德(丁地去炎松)、巰氫可的松(Tixocortopivalate)等，無全身副作用，灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎，療效優(yōu)于其他皮質(zhì)激素。丙酸氟替卡松(Fluticasonpropionate)系一口服后全身生物利用度低的含氟皮質(zhì)類固醇，具有不易被吸收，大部分到達結(jié)腸的特點，以每次5mg，4次/d口服，共4周，其療效因用量小而較潑尼松稍差，如提高用量療效亦提高，但很少有副作用。尚有糖皮質(zhì)激素泡沫劑(Foam)，小劑量直腸注入與大劑量氫化可的松保留灌腸療效相等，較灌腸方便。
④免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)劑:當糖皮質(zhì)激素治療不佳或不能耐受其副作用時，可選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、巰嘌呤等;近年應用甲氨蝶呤(氨甲蝶呤)、環(huán)孢素-A(Cyclosporin-A)10mg/kg，有時獲良好療效，但這類藥均有一定副作用，應慎用。亦有報道應用青霉胺、左旋咪唑、干擾素、7S-γ球蛋白等，有一定療效。
⑤魚油(Fishoil):為白三烯合成抑制劑，口服魚油輔助治療輕、中度活動性潰瘍性結(jié)腸炎，可獲臨床改善。有報道在用糖皮質(zhì)激素、柳氮磺吡啶治療的同時，輔以口服魚油5.4g/d，可提高療效。
⑥甲硝唑(滅滴靈):可抑制腸內(nèi)厭氧菌、減輕潰瘍性結(jié)腸炎癥狀。另外，甲硝唑有影響白細胞趨化性及某些免疫抑制作用，對潰瘍性結(jié)腸炎有一定療效。但用量大、用時較久，易發(fā)生胃腸反應。
⑦色甘酸:能穩(wěn)定肥大細胞膜，阻止脫顆粒，抑制組織胺、5-羥色胺、慢反應物質(zhì)等介質(zhì)釋放，減輕抗原一抗體反應對腸壁損傷。200mg/次，每天3次餐前服;或600mg保留灌腸，有報道與潑尼松20mg療效相似。
⑧抗感染藥:對有并發(fā)感染者，應有針對性選用抗生素，但不宜作為常規(guī)用藥，以免改變患者對柳氮磺吡啶的療效和反應。
⑨其他藥物:A.可樂定(Clonidine)有抑制腎素及一些神經(jīng)介質(zhì)釋放作用，口服0.15～0.225mg/次，3次/d，對潰瘍性結(jié)腸炎有療效。B.鈣通道阻滯藥如維拉帕米(異搏定)、硝苯地平(硝苯吡啶)，具有止瀉、止痛和抑制分泌等作用。桂利嗪50mg，每天口服4次，亦有較好療效。C.西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁等H2受體阻滯藥，通過抑制腸壁肥大細胞釋放組織胺，減少潰瘍性結(jié)腸炎便次等癥狀。D.氯喹可能減慢抗原反應，促使腸上皮細胞功能正常，可使?jié)冃越Y(jié)腸炎癥狀減輕。此外，自由基清除劑奧古蛋白(超氧化物歧化酶)、5-脂氧合酶抑制劑Zileuton(A-64077)、酮替芬(Ketotifen)等，均可使?jié)冃越Y(jié)腸炎癥狀緩解。
(2)常用治療方法:
①中醫(yī)治療:潰瘍性結(jié)腸炎在中醫(yī)應屬于"泄瀉"、"腸?"、"休息痢"等范疇。其治療則為中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病相結(jié)合的"整體觀念"為指導。因此，治宜攻補兼施，祛邪為主，兼顧培土扶正。以健運脾胃，利濕熱為主。祛邪應清熱消炎，可選用黃連、黃芩、白頭翁、馬齒莧、蒲公英、敗醬草等;扶正健脾、利濕，可選用黨參、黃芪、茯苓、山藥、扁豆、苡仁、白術(shù)等。再根據(jù)患者具體癥狀，進行加減。有報道參苓白術(shù)散合連理湯加減、白頭翁合霍樸夏苓湯加減或痛瀉要方合白頭翁湯加減，治療潰瘍性結(jié)腸炎，均取得較好效果。
②中藥灌腸治療:A.濕熱實證者以黃芩15g、黃連10g、秦皮10g、白皮翁30g、白芍15g、白芨15g、石榴皮15g。B.脾虛夾濕證者以黃芪30g、黃連10g、黃芩10g、馬齒莧30g、白芨10g、蒼術(shù)50g、五倍子5g。上二方均為水煎50～100ml，待冷，每晚睡前保留灌腸1次，半個月為1個療程。也可用錫類散、黃連素、苦參、云南白藥，保留灌腸者。
亦有用中成藥如結(jié)腸寧、補脾益腸丸、結(jié)腸炎丸等與西藥配合治療潰瘍性結(jié)腸炎，取得良好效果。
③潰瘍性結(jié)腸炎的營養(yǎng)治療:潰瘍性結(jié)腸炎的營養(yǎng)障礙的發(fā)生率很高，因而治療上應全面糾正營養(yǎng)障礙。營養(yǎng)治療是根據(jù)病理與患者心理、生理基本特點，用恰當方式給恰當?shù)臓I養(yǎng)以增強機體抵抗力，促進組織的修復。營養(yǎng)治療作為潰瘍性結(jié)腸炎的支持和輔助治療措施，近幾年來逐漸引起人們重視，對重癥、活動期不能進食或以飲食方式不能提供營養(yǎng)的病人，營養(yǎng)治療具有癥狀緩解、機體狀態(tài)改善、合成代謝增強、免疫功能改善等優(yōu)點。它是治療的手段之一，與藥物、手術(shù)等具有同等的重要性。
營養(yǎng)療法包括腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)治療多應用合成氨基酸、糖類、礦物質(zhì)及維生素等給予口服或鼻飼。腸外營養(yǎng)治療主要用于不能進食的病人，也可用于活動期或重型病人，或伴有并發(fā)癥及手術(shù)后患者。
A.營養(yǎng)評估:對潰瘍性結(jié)腸炎患者進行營養(yǎng)治療之前，進行營養(yǎng)評估非常重要。可全面衡量患者的營養(yǎng)狀況，采取合理的營養(yǎng)措施。通過營養(yǎng)狀態(tài)的評估，可以了解到患者疾病狀態(tài)對其攝食及營養(yǎng)利用的概況，從而可制定出營養(yǎng)治療的目標。營養(yǎng)治療的目標是在對胃腸道基礎(chǔ)病變，如炎癥或梗阻等治療的基礎(chǔ)上，提供與補充并滿足患者的營養(yǎng)需要。評估的內(nèi)容可采用較簡便的主觀綜合評估方法進行(表2)。
病人的病史和體檢可提示對營養(yǎng)支持的需要。一旦營養(yǎng)不良確診，則需要進行更準確的營養(yǎng)狀態(tài)的測定。病史可提供體重減少的速度和程度及營養(yǎng)攝取的數(shù)量和質(zhì)量，新近體重減少>10%(在3個月期間)，則標志著嚴重的蛋白熱量營養(yǎng)不良。在西方國家，肥胖者更多見，體重減少的百分率可能比與理想體重標準的比較更可靠。病人的病史還可提供飲食特點的信息，以及味覺、咀嚼、吞咽改變、食物過敏、藥物和酒精攝入及厭食等情況。體檢可能發(fā)現(xiàn)皮膚干燥、鱗屑及萎縮、肌肉消耗、凹陷性水腫、肌肉強度喪失。由有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生獲得一份完整的病史和體檢，也許是最簡單、最好的營養(yǎng)評估方法。
B.營養(yǎng)需求與實施:
a.營養(yǎng)需求:患者每天營養(yǎng)的需要量，一般根據(jù)病情和患者的年齡、體重計算，視病情而有變動。營養(yǎng)的供應包括熱量、氨基酸、電解質(zhì)及微量元素。
b.供熱能物質(zhì):供熱能物質(zhì)主要是葡萄糖和脂肪。熱量需要量應以維持理想體重(IBW)和氮平衡為標準。一般每天給予125.4～146.3kJ/kg即可維持IBW，每天給167kJ/kg可使體重輕度增加。有其他高代謝狀態(tài)時，則需要更多的熱量。為提供足夠熱量，常需用高濃度(20%～40%)的葡萄糖溶液。用5%～10%的葡萄糖會使液體供給量超過需要。高滲糖因其滲透壓高，且為避免局部血管刺激，應從中心靜脈進入。輸糖的同時需補充胰島素，以避免發(fā)生高血糖。胰島素的用量，一般為每4～20g葡萄糖給1U(可從10∶1左右開始，再按血糖值調(diào)整)。人體利用糖的能力為每小時0.5g/kg，在應激狀態(tài)下，糖的利用率降低。脂肪的含熱量高(產(chǎn)熱量37.7kJ)。常用脂肪乳劑，除提供熱量外，還供給人體不能合成的必需氨基酸。脂肪氧化供能不需氨基酸參與。脂肪乳劑為等滲液，可經(jīng)外周靜脈輸入，輸入后不會從尿、糞中排出。近來有含中鏈三酰甘油的脂肪劑供應。中鏈三酰甘油在人體內(nèi)水解為甘油和中鏈脂肪酸，后者進入人體細胞線粒體，再次氧化。脂肪乳劑的脂肪顆粒一般與乳糜微粒大小相似，穩(wěn)定性好。成人常用量為每天1～2g/kg，如用于防止必需氨基酸缺乏癥，每周1～2次即可。應激狀態(tài)時機體脂肪利用率提高。
c.供氮物質(zhì):供氮物質(zhì)主要是各種復方氨基酸溶液。輸注的氨基酸溶液應滿足氨基酸及正氮平衡的需要，每天給予1.0～1.5g/kg的蛋白質(zhì)可維持IBD患者的正氮平衡。目前常用的氨基酸溶液是按照人體的必需氨基酸比例配置而成。各種復方氨基酸溶液除含全部必需氨基酸的比例以1∶1～1∶3為宜。另有一些調(diào)整配方的氨基酸溶液，適用于肝衰竭、腎衰竭及創(chuàng)傷病例。
d.水與電解質(zhì):補液量以30ml/kg為宜(每418kJ熱量消耗約需100ml水，即每天1ml/4.81kJ)。成人水的入量大致每天以2000ml為基礎(chǔ)，尿量每天以1000ml為基礎(chǔ)。沒有一種統(tǒng)一的電解質(zhì)溶液可用于所有的病人。一般供量為:鉀30～40mmol/d、鈉150mmol/d、磷20mmol/d、鎂10mmol/d，以"量出為入"的原則，其供給量可根據(jù)病情和血清生化檢測結(jié)果及時調(diào)整。鉀、鈉是主要電解質(zhì)，但多數(shù)胃腸病患者也需要一定量的磷和鎂。鎂是許多酶中間代謝所必需的協(xié)同元素，鎂缺乏嚴重時，人體不能動員鈣和儲存的鉀。鎂的需要量取決于胃腸道和尿中丟失量。幾乎所有病人在應用結(jié)晶氨基酸溶液作營養(yǎng)液治療后，血清磷明顯下降，故應當適量補充磷。
e.微量元素:現(xiàn)已明確，人體必需的微量元素有:鐵、鋅、銅、錳、鉻、鉬、氟、硒、碘、鈷。長期療法中，較常見的微量元素缺乏是鐵、鋅、銅、硒和鉻。缺乏原因不外是攝入減少，吸收障礙、丟失增加、利用減少以及高代謝狀態(tài)的過度需求等。
f.治療實施:營養(yǎng)配方的確定每天的熱量、氮基本需要量為:熱量104.6kJ/kg，氮量為0.15g/kg。中度應激狀態(tài)下需要熱量167.4～209.2kJ，氮量>0.4g/kg。熱量與氮量之比通常為627.6～753.1。如用脂肪乳劑供熱，脂肪供熱宜為非蛋白熱量的1/3。一般根據(jù)病情確定當天補給的總熱量和總氮量，再按當天計劃的補液量和可得到的各種營養(yǎng)制劑的規(guī)格、品種算出各種輸注營養(yǎng)成分的具體劑量。
C.潰瘍性結(jié)腸炎的營養(yǎng)障礙及其后果營養(yǎng)障礙的原因:潰瘍性結(jié)腸炎病人由于腹痛、腹瀉致進食減少，或限制飲食致營養(yǎng)攝入減少，或即使進食也消化吸收不良，同時由于炎癥、潰瘍、腹瀉等致蛋白質(zhì)、維生素、水、電解質(zhì)、微量元素丟失，從而存在不同程度的營養(yǎng)障礙。潰瘍性結(jié)腸炎患者可發(fā)生多方面的營養(yǎng)障礙，如體重減輕、低蛋白血癥、貧血、生長發(fā)育遲緩、成熟期推遲、維生素和微量元素缺乏等。Driscoll等報道，潰瘍性結(jié)腸炎營養(yǎng)障礙的發(fā)生率如表3所示。
同時，發(fā)熱、感染時對營養(yǎng)的需求增加，部分治療藥物對營養(yǎng)吸收、利用的影響，也是潰瘍性結(jié)腸炎出現(xiàn)營養(yǎng)障礙的重要原因。具體原因如下:
攝入減少:潰瘍性結(jié)腸炎患者有時伴有胃結(jié)腸反射亢進，進食后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，排便后腹痛癥狀緩解，為避免這一狀況，而致進食減少;或出于善意的限制飲食致營養(yǎng)攝入減少。雖然許多患者飲食中的營養(yǎng)成分是豐富的，但對體內(nèi)的營養(yǎng)需求來講，可能還不足。近年有文獻表明，患者厭食也可繼發(fā)于惡病質(zhì)或腸道炎癥釋放的腫瘤壞死因子，以及胃腸道功能紊亂。機械性腸梗阻促發(fā)了厭食、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉，也可導致患者攝入量減少。臨床癥狀較重的患者，因發(fā)熱、炎癥導致患者味覺的改變或明顯厭食。在疾病的治療進程中，有些藥物對胃腸道產(chǎn)生不良反應從而使營養(yǎng)攝入減少。
吸收不良:由于消化酶的減少使食物消化不完全，或病變累及回腸，如倒灌性回腸炎，或伴有膽道阻塞性疾病如硬化性膽管炎使膽鹽缺乏，以及短腸綜合征，有效吸收面積減少等引起吸收不良。吸收不良大致可分為以下幾類:
a.病理性丟失:如嚴重的炎癥、腹瀉、黏膜出血、分泌過多等引起蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)、維生素和微量元素的丟失。經(jīng)51Cr白蛋白和α-抗胰蛋白酶廓清試驗，證實患者存在蛋白丟失性腸病。腸肝循環(huán)的中斷、活動期便血、嘔吐、腹瀉或造瘺排泄物可引起胃腸道體液和電解質(zhì)丟失，這些因素同樣使蛋白質(zhì)、血液、膽鹽及微量元素從胃腸道丟失，造成鉀、鎂、鋅的缺乏。此時，即使攝入足夠需要量的蛋白質(zhì)，因胃腸道丟失蛋白質(zhì)的速度超過了肝臟合成蛋白質(zhì)的能力，最終仍可出現(xiàn)低蛋白及營養(yǎng)不良。
b.需要增加:在發(fā)熱、感染和黏膜細胞更新加快時，對營養(yǎng)的需要增加。
患者因炎癥、發(fā)熱、感染、應激、膿腫和瘺管的形成，基礎(chǔ)代謝率升高，對營養(yǎng)需要量增加。另外，使用類固醇皮質(zhì)激素后，蛋白質(zhì)分解代謝加快，促進了人體內(nèi)負氮平衡的形成，但有文獻報道，在營養(yǎng)不良的發(fā)生因素中，需求量的增加不起主要作用，需要量的增加不是由于慢性炎癥的結(jié)果，而是由于營養(yǎng)不良造成的。
c.治療藥物對營養(yǎng)吸收和利用的影響:如柳氮磺吡啶減少葉酸的吸收，皮質(zhì)類固醇減少鈣的吸收及影響蛋白質(zhì)代謝，考來烯胺(消膽胺)減少脂肪和脂溶性維生素的吸收，抗生素可引起維生素K缺乏，使用營養(yǎng)療法而忽視補充時，極易引起體內(nèi)微量元素的缺乏等。
d.營養(yǎng)不良的后果:營養(yǎng)不良的發(fā)生不但可延緩腸道病變的恢復與愈合，使病情進一步發(fā)展;還可能使幼童或青少年患者生長與發(fā)育延遲，使與維生素D吸收不良有關(guān)的代謝性骨病發(fā)生;或使女性患者發(fā)生閉經(jīng)與生育障礙等;由于營養(yǎng)不良所致的機體免疫功能低下，感染機會增加、耐受性降低，使外科手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率增加;各種營養(yǎng)，尤其是蛋白質(zhì)的缺乏使腸道炎癥創(chuàng)面及瘺管經(jīng)久不愈;患者抵抗力下降從而對失血耐受性降低;葉酸吸收不良可能與結(jié)腸黏膜的不典型增生有關(guān)，而使結(jié)、直腸癌變危險性增高。
D.完全胃腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition，TpN):
a.概述:TpN指完全不經(jīng)胃腸道而經(jīng)靜脈輸注給患者所需各種營養(yǎng)素的過程。自靜脈輸入氨基酸、葡萄糖、各種無機鹽、微量元素與維生素，并給脂肪乳。TpN用于潰瘍性結(jié)腸炎患者，主要是通過改善營養(yǎng)，腸道休息，促進病變進入緩解期。對迅速減輕重癥潰瘍性結(jié)腸炎的腹瀉，改善全身狀況和恢復機體的正氮平衡有很好的效果。因病情加重而住院治療的潰瘍性結(jié)腸炎患者中，發(fā)生蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良者可高達50%，往往同時包括維生素、礦物質(zhì)及微量元素等多種營養(yǎng)素缺乏。此時單純的補充液體與電解質(zhì)治療，已遠不能滿足機體的營養(yǎng)需要，必須給予一定方式的營養(yǎng)支持療法，包括完全性腸道休息療法和完全性胃腸外營養(yǎng)療法。強化性營養(yǎng)支持療法不僅僅只是保證營養(yǎng)供應，更重要的是其對潰瘍性結(jié)腸炎的治療作用。避免經(jīng)口攝食可使腹瀉、腹痛減輕;胃腸道與胰腺分泌明顯降低，以及腸道細菌數(shù)明顯減少;減輕或去除食物因素對炎性黏膜的損傷和激惹作用，促進黏膜損傷的愈合與再生。
b.應用TpN的主要目的:控制急性炎癥，使癥狀緩解;用以治療并發(fā)癥如腸梗阻、腸瘺;改善營養(yǎng)狀況，促進患者的發(fā)育與正常生長;作為圍手術(shù)期的治療，用以降低手術(shù)死亡率與術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率;維持病變廣泛或短腸患者的營養(yǎng)。
c.TpN的主要適應證:不能經(jīng)口攝食者，如并發(fā)腸梗阻、腸瘺、病變急性發(fā)作期、手術(shù)后胃腸道需完全休息者;經(jīng)口攝食不能滿足需要者，需結(jié)合經(jīng)口、管飼腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)，以及合并營養(yǎng)不良的手術(shù)治療患者，手術(shù)前后需大量補充營養(yǎng)者。包括重癥或病情惡化的潰瘍性結(jié)腸炎患者，或內(nèi)科治療無效需手術(shù)治療者，術(shù)前必須先予糾正營養(yǎng)及代謝障礙等。
d.注意事項:由于TpN療法輸注的營養(yǎng)溶液系高滲性，平均每天輸入溶質(zhì)可高達25%～80%。因此，必須在24小時內(nèi)以均勻速度輸注，才能避免超過患者對水、糖、氨基酸與維生素及礦物質(zhì)的最大代謝能力，從而保證患者能最有效地對這些營養(yǎng)成分進行同化代謝。由于溶液的高滲性(1800～2400mmol/L)，應經(jīng)大血管(如上腔靜脈)輸注。靜脈營養(yǎng)溶液輸注開始后逐步增加到耐受水平(如2000～2500ml/d)，即相當于上述30ml/kg體重的液體需要量，可按每補充418kJ熱量消耗約需100ml水(1ml/kcal)的標準補充液體量。一般情況下，非蛋白質(zhì)熱量(即由糖類或脂肪產(chǎn)生的熱量)與氮(g)之比推薦為150∶1，以滿足最佳的氮利用，并獲得正氮平衡。如成人中心靜脈輸注TpN液可配制下列三種溶液，分別滴注，最后通過Y型管混合入體:氨基酸液加無機鹽與微量元素;乳化脂肪加脂溶性維生素，每1000mlTpN液中可用20%脂肪乳劑200ml同時輸入;高滲葡萄糖液加水溶性維生素。混合液中非蛋白熱能與氮之比要在627～836kJ(150～200kcal)∶1g氮的范圍內(nèi)。液體量至少每天2000ml。長期用TpN者，微量元素與維生素量一定要充足，以防其缺乏。不能每天輸入乳化脂肪者，每周應輸入1次，以防必需脂肪酸缺乏。有的營養(yǎng)液中已備齊無機鹽與維生素，但有的不全或量不足，要注意補充。
E.部分性胃腸外營養(yǎng):與TpN療法相對而言的是，經(jīng)靜脈途徑(經(jīng)周圍或中心靜脈均可)輸注上述溶液進行部分性的營養(yǎng)支持療法，被稱之為部分性經(jīng)胃腸外營養(yǎng)療法，即所謂的ppN療法，或稱維持性經(jīng)胃腸外營養(yǎng)支持療法(maintenanceparenteralnutrition，MpN)。ppN對許多胃腸道疾病患者，特別是僅需進行短期(&2周)治療者尤為適用，并可獲較佳療效。因此，ppN可能對某些包括消化系疾病在內(nèi)的多種內(nèi)科疾病有更為廣泛的適應證。
a.中心靜脈TpN療法:系指經(jīng)中心靜脈(一般為鎖骨下靜脈)插管輸注高張葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，及其他營養(yǎng)的治療。輸注的糖類濃度為10%～25%，甚至高達50%。
b.經(jīng)周圍靜脈氨基酸溶液輸注療法又稱蛋白質(zhì)節(jié)省營養(yǎng)療法，是指主要以等張氨基酸濃度(3%或5%)與其他一些無糖類液體、維生素、礦物質(zhì)及微量元素等混合后經(jīng)周圍靜脈輸注的治療方法。這種治療方式一般可提供熱量1674～2510kJ/d及一些微量營養(yǎng)素。這一療法雖可使某些患者保留瘦體組織(leanbodymass，或稱無脂肉質(zhì))，但并不能滿足其能量需要。這種療法一般并不能滿足胃腸道疾病患者的需要。隨著等滲脂肪乳劑的發(fā)展，高營養(yǎng)溶液已可通過周圍靜脈進行輸注。因此，周圍靜脈TpN療法系一種將氨基酸溶液與5%～7.55%葡萄糖、電解質(zhì)及維生素與脂肪乳混合后進行靜脈輸注的治療。這種治療可提供熱量5858～8368kJ/d，其主要熱量來源為脂肪。雖然這種治療不能長期維持熱量與蛋白質(zhì)的正平衡，但可為輕度營養(yǎng)缺乏患者提供一定的支持治療。如前所述，這種療法適用于短期(1～2周)治療，可免除中心靜脈插管帶來一定并發(fā)癥的危險，但患者必須有良好的周圍靜脈，并能耐受必須輸注的一定容量液體。周圍靜脈可以耐受600～700mmol/L的溶液。濃度高于此滲透壓的溶液可刺激并損傷周圍靜脈，引起靜脈硬化與靜脈炎。
TpN溶液可能介于1200～12200mmol/L之間。為了達到既有最佳的非蛋白質(zhì)熱量與氮質(zhì)克數(shù)的比值，又能使輸注液的滲透壓低于700mmol/L，必須同時使用葡萄糖溶液與脂肪乳劑。10%脂肪乳劑(280mmol/L;20%intralipid為350mmol/L)可稀釋高滲葡萄糖溶液，并可能在靜脈內(nèi)形成保護膜。通過采用傳統(tǒng)使用的"Y"管連配制溶液后，其滲透壓接近周圍靜脈可耐受的范圍，而進行周圍靜脈輸注。同時應提供維生素、礦物質(zhì)與微量元素。目前，市售的微量元素注射液(安達美)、維他利匹特(Vitalipida)及水樂維他(Soluvit)分別為含有各種微量元素、脂溶性(4種)及水溶性(9種)維生素的供胃腸外營養(yǎng)療法時靜脈輸注用的商品化制劑。每天在一定量的溶液中加入各一支，即可滿足正常成人每天的需要量。此外，靜脈營養(yǎng)時，常易發(fā)生低磷血癥。
F.從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)(EN):TpN應用于潰瘍性結(jié)腸炎效果尚不肯定，并發(fā)癥較多，管理上要求嚴格，且費用較高，而EN并發(fā)癥較少，管理上安全性高，其營養(yǎng)要素符合生理要求，藥物價廉，便于普通病房及家庭廣泛應用，故TpN僅作為EN真正禁忌時的后盾，或者患者的營養(yǎng)需要不能單由EN來滿足時。一旦患者的消化道功能恢復，應盡快過渡到EN。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，長期應用腸外營養(yǎng)支持后，腸黏膜有萎縮，腸道形態(tài)和功能有異常現(xiàn)象，可伴有膽道機能障礙，也可能損及免疫系統(tǒng)。單純輸入高濃度的大量氨基酸，對肝臟是有害的。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)受到重視。
腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)療法是指通過經(jīng)口攝食或管飼的途徑補充營養(yǎng)素的支持性治療方法。EN療法雖然對于促進胃腸道休息的功效可能不如TpN療法更佳，但對于潰瘍性結(jié)腸炎患者來說，仍可取得與TpN療法同樣滿意的療效，且具有更符合生理學要求，更為安全與費用較低廉等優(yōu)點。EN療法的最大特點是能保持胃腸功能的正常延續(xù)性，可防止靜脈營養(yǎng)療法可能發(fā)生的腸道黏膜萎縮，而有利于保持與改善腸黏膜的屏障與免疫功能，保持腸道菌群的正常分布與平衡，維持各種腸道與體內(nèi)重要激素的平衡，從而促進腸道病變與功能以及全身營養(yǎng)狀態(tài)的恢復。隨著EN療法中應用的各種營養(yǎng)制劑，以及管飼導管的改良與商品化，EN療法的應用日趨廣泛。目前，可供臨床使用的商品化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(腸內(nèi)營養(yǎng)膳)，有聚合物膳(如安素、能全素、及能全力等，適用于絕大多數(shù)胃腸道功能正常或接近正常的患者)，預先消化膳或要素膳等。臨床應用時，應根據(jù)患者年齡、營養(yǎng)素需要量、不同的疾病狀態(tài)與胃腸道功能，以及擬用腸內(nèi)營養(yǎng)膳的物理與化學特性(如滲透壓)等進行適當選擇應用。當應用聚氯乙烯(pVC)導管時，可留置體內(nèi)10天左右，而聚氯酯pUR)導管則可留置更久(可長達6個月)。長期TpN者，胃腸道功能衰退，故從TpN過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)必須逐漸進行，否則，勢必加重腸道的負擔而不利于恢復，其進行大致可分為四階段:a.腸外營養(yǎng)與管飼結(jié)合;b.單純管飼;c.管飼與經(jīng)口攝食結(jié)合;d.正常膳食。
G.完全胃腸內(nèi)營養(yǎng):
a.概念:完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)是指完全禁食天然食物，輸入已消化好的營養(yǎng)液，使之在近端小腸內(nèi)完全吸收，而遠端小腸得以休息，從而使癥狀逐步緩解的一種營養(yǎng)治療方法。近年來，人們更加重視研究和應用接近生理狀態(tài)的腸內(nèi)營養(yǎng)。這種營養(yǎng)充分發(fā)揮了機體對于營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收、轉(zhuǎn)運及轉(zhuǎn)化、處理能力，保證了機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。可提高機體的免疫功能，克服腸道菌群移位，避免肝膽系統(tǒng)淤膽。目前，腸內(nèi)營養(yǎng)支持在國際上已普遍使用，特別是在經(jīng)濟發(fā)達的國家，使用更加廣泛。
b.適應證:病變較輕的病例，或在病情嚴重時，采取TpN使病情緩解，小腸功能適當恢復后即應過渡到TEN來繼續(xù)供給營養(yǎng);經(jīng)口攝食不足以滿足需要，如胃腸道功能允許、又可耐受時，應先考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)。
c.禁忌證:腸多處穿孔、高輸出腸瘺(特別是高位者)、機械性腸梗阻;小腸廣泛切除后，宜采用TpN4～6周，以后采用逐步增量的腸內(nèi)營養(yǎng)。
d.TEN的膳食配制與用法:目前國內(nèi)外已有多種商品膳食，有非要素膳和要素膳。所謂要素膳又叫化學配制膳，是按一定配方將各種營養(yǎng)素放在一起的粉狀物，加水后可形成懸浮液，也可制成懸浮液以避免配制時污染，也有將粉劑與脂肪乳液分裝，其內(nèi)容殘渣很少，不需消化或經(jīng)輕微水解即可全部在小腸上部吸收。要素飲食含氨作為氮質(zhì)的來源，可引起腹瀉。使用前，應了解任何一種膳食的組成及配制法。復方營養(yǎng)要素可根據(jù)需要的濃度稱出一定量，加溫水(60～70℃)至一定體積，充分攪勻。
膳食可以口服或管飼用，如鼻管、口胃管，鼻十二指腸管、鼻空腸管。我國多用外徑1～2mm的硅膠管。可一次投給或間隙滴注，或連續(xù)滴注，臨床上認為連續(xù)滴注的膳食濃度，開始時宜用等滲的(10%)，速率宜慢(40～60ml/h)，以后每天增加25ml/h，至液體量能滿足需要，再每天增加濃度5%，直至可耐受及能滿足營養(yǎng)的需要。在一般治療內(nèi)容中，膳食剔除牛奶、奶制品或其他含乳糖的食物可能有助于乳糖不耐受患者癥狀的緩解。對于具有脂肪瀉的患者，在其脂肪攝入量減至低于60～70g/d時癥狀可得到明顯改善。對于具有腹部絞痛與腹瀉的患者，如減少攝食含纖維性食物則也可能使癥狀得到緩解。有時，在開始應用口服配方膳時，可能發(fā)生或加重腹瀉與腹痛。如果開始階段采用等張濃度的配方膳，以后逐步緩慢增加配方膳的滲透性，并以較細及帶孔管飼導管恒速輸注，則可能避免這些不良反應。口服補液的原則是利用小腸上皮刷毛緣存在鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運體的優(yōu)點，來刺激鈉與水分的吸收，因為葡萄糖可促進鈉的吸收(通過主動轉(zhuǎn)運)，也促進水的吸收。在發(fā)生腹瀉性疾病時，這種轉(zhuǎn)運機制仍保留，從而提供了口服鈉與水替代療法的基礎(chǔ)。
e.并發(fā)癥及防治:管飼的并發(fā)癥有3方面:機械方面:如喂養(yǎng)管誤入呼吸道而致氣胸、肺炎、肺膿腫等，以及損傷鼻、咽、食管黏膜等，故操作時應注意;胃腸方面:如惡心、嘔吐、腹瀉等，需調(diào)整滴入速度或濃度，工作相應處理;代謝方面:如高血糖、低血糖、高血鉀、低血鉀等，應密切監(jiān)測代謝和營養(yǎng)方面的變化。一般說來，TEN并發(fā)癥較少，管理上安全性高，營養(yǎng)要素符合生理要求，價廉，便于變通病房及家庭廣泛應用，TEN應用有禁忌，或病人的營養(yǎng)需要不能單由EN滿足時，可用TpN，一旦病人的消化道功能恢復，TpN快過渡到TEN。
H.膳食治療原則:潰瘍性結(jié)腸炎膳食治療原則，主要有以下幾個方面的注意要點:
a.急性發(fā)作時可給沒有蛋白質(zhì)的要素膳，以避免變態(tài)反應，嚴重者禁食，用全胃腸外營養(yǎng)。
b.緩解后病情多為慢性，膳食治療很重要，應供給足量的熱能、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、無機鹽與維生素，忌刺激性食物。膳食應自流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過渡到軟飯、普通飯。
c.患者多缺乏葉酸，維生素A、B6、B12、D、K、鈣、鐵、蛋白質(zhì)等多種營養(yǎng)素，在不引起變態(tài)反應情況下，需根據(jù)血液生化檢查，結(jié)合具體情況逐漸給予。
d.患者要留意進食哪些或哪種食物可加重病情，從而避免該種食物以減輕癥狀。并可通過過敏試驗查清有無食物引起的變態(tài)反應以盡可能避免。
④潰瘍性結(jié)腸炎的維持療法
A.維持治療的時間:維持治療的時間尚無定論。國外Dissanayake與Truelove早年(1973)的研究曾建議，潰瘍性結(jié)腸炎患者的美沙拉秦維持療法應無限期地持續(xù)下去。但最近Ardizzone等人(1996)進行的隨機研究發(fā)現(xiàn)凡是采用美沙拉秦維持療法持續(xù)緩解達2年以上的患者，如果繼續(xù)保持安慰劑治療的話，也并不比繼續(xù)保持美沙拉秦治療有更大的復發(fā)危險。1997年加拿大國際消化病學術(shù)會議專題討論炎癥性腸病的發(fā)病機制、診斷和治療，通過19篇活動期及16篇緩解期治療研究的回歸分析，達成一些共識。原則上對活動期治療不應少于4周，緩解期治療至少6個月。國外有學者應用美沙拉秦1g灌腸治療左側(cè)潰瘍性結(jié)腸炎，隨訪1年，治療組12例中3例復發(fā)，安慰劑組13例中11例復發(fā)。根據(jù)我們的經(jīng)驗，維持治療的時間一般不應少于1年。至于病情較重或反復發(fā)作的病人，多主張長期用藥維持。但由于患者依從性差、經(jīng)濟條件無法承受、醫(yī)師對此認識不足、藥物副反應多等多種原因，維持治療在國內(nèi)沒有很好落實，特別是長期(>1年)維持治療沒有引起重視，導致病情反復。國內(nèi)患者維持治療的時間普遍過短，這是造成患者復發(fā)的主要原因。
B.維持治療的病例選擇:
a.初發(fā)型患者:經(jīng)治療達到臨床完全緩解后，可停藥觀察，暫不維持治療。如再次發(fā)作，則需要維持治療。
b.慢性反復發(fā)作型患者:對該型病變則強調(diào)維持治療的重要性，當急性發(fā)作得到控制后，必須進行維持治療。根據(jù)我們的統(tǒng)計，我國潰瘍性結(jié)腸炎主要以慢性反復發(fā)作型為主(占52.6%)，92.7%病變在左半結(jié)腸(直腸乙狀結(jié)腸炎或直腸炎占70.2%，左半結(jié)腸炎占22.5%)，而且大部分患者(75.5%)病程小于5年，若能堅持維持治療，有望降低復發(fā)。
c.手術(shù)后患者:國外重度患者經(jīng)皮質(zhì)類固醇激素和環(huán)孢素治療無效后多行全結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給一短期療程維持治療。目前國內(nèi)一些外科同道對重癥潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)較為保守，只作左半或右半結(jié)腸切除，對這些患者必須給予維持治療。如果復發(fā)，根據(jù)病情輕重按活動期治療方法治療，無效者需再次手術(shù)。
C.維持治療的藥物選擇:
a.皮質(zhì)類固醇激素無維持治療效果在癥狀緩解后應逐漸減量，盡可能過渡到氨基水楊酸類藥物維持。
但在減量過程中應注意以下事項:應用皮質(zhì)激素出現(xiàn)療效后，應根據(jù)病變類型和程度維持一段時間再開始減量。原則是緩慢、逐漸減量。如病情穩(wěn)定，7～10天減2.5～5mg，或2～4周減5mg。每天20mg以后，減量要緩慢，減到一定量，要用一段時間維持劑量。維持劑量的大小和用藥時間的長短，應根據(jù)病情和治療反應因人而異，最小維持量能達到10mg/d以下為理想的劑量。一些反復發(fā)作的病人一旦減到小劑量，很容易復發(fā)。減量復發(fā)時，皮質(zhì)激素的用量要迅速恢復到原來的治療劑量。
b.美沙拉秦類藥物:柳氮磺吡啶推薦維持治療應用相對小劑量(2g/d)。美沙拉秦局部維持治療(灌腸、泡沫療法、凝膠)對左半結(jié)腸病變有效，副反應發(fā)生率低。對患者而言，可能比口服美沙拉秦更有效。
盡管美沙拉秦的新制劑耐受性更好，但也可導致少見而嚴重的過敏性反應，如肺炎、心包炎、間質(zhì)性腎炎等。部分患者還可發(fā)生過敏性結(jié)腸炎，表現(xiàn)為服用美沙拉秦后腹瀉癥狀加重。
總之，只要條件許可，盡量采用美沙拉秦類藥物，局部或全身應用美沙拉秦對維持潰瘍性結(jié)腸炎緩解有效。大約只有小于10%的患者對美沙拉秦不能耐受。
c.柳氮磺吡啶:柳氮磺吡啶對減少復發(fā)也有較好效果，有報道其療效和美沙拉秦制劑類似，但是美沙拉秦制劑耐受性較好。單用柳氮磺吡啶口服對維持緩解有效，其有效性決定于其劑量，3～4g/d的效果優(yōu)于2g/d，但劑量越大，其副反應越多，耐受性越差，其復發(fā)率與維持用藥的劑量、療程和病情有關(guān)。長期用藥必須定期監(jiān)測肝腎功能。
d.免疫抑制劑:大部分潰瘍性結(jié)腸炎患者對美沙拉秦和短期激素治療有效，若患者對藥物治療無效則應行結(jié)腸切除術(shù)，因為若長期應用免疫抑制療法則將來手術(shù)治療的幾率下降，且隨著時間延長，發(fā)生結(jié)腸癌的危險增大。
嘌呤類抗代謝物:嘌呤類抗代謝物是臨床最常用的免疫抑制劑。目前尚無評價巰嘌呤的RCT，因此支持嘌呤類抗代謝物作為維持治療用藥的臨床證據(jù)數(shù)量極少。不過，在患者對美沙拉秦和激素治療無效后仍可選用嘌呤類抗代謝物。
甲氨蝶呤:目前僅有一項RCT評估了甲氨蝶呤對慢性活動性結(jié)腸炎的療效。Oren將67例已接受激素或免疫抑制劑治療4～12個月的患者分為試驗組(甲氨蝶呤口服12.5mg/kg)和對照組，9個月后發(fā)現(xiàn)，兩組在緩解率、獲得緩解所需時間、緩解后復發(fā)率等方面沒有明顯差異。
因此，除了對照研究以外，甲氨蝶呤不應作為誘導緩解或維持治療的用藥。今后應進一步研究甲氨蝶呤劑量大于12.5mg/kg的效果。
環(huán)孢素:幾項小規(guī)模RCT和一項大規(guī)模病例觀察的結(jié)果認為，環(huán)孢素對嚴重結(jié)腸炎有誘導緩解作用。迄今尚未對靜滴環(huán)孢素有效的患者進行口服環(huán)孢素以維持治療的隨機對照研究。由于腎毒性損害，口服環(huán)孢素不應>5mg/(kg·d)。目前環(huán)孢素尚未作為維持治療的用藥。
因福利美:隨機對照研究未能發(fā)現(xiàn)因福利美對潰瘍性結(jié)腸炎的誘導緩解或維持治療有效。因福利美僅限于試驗研究使用。
總之，對于類固醇無效或依賴性病例，免疫抑制劑硫唑嘌呤可用于緩解期維持治療。雖然潰瘍性結(jié)腸炎使用硫唑嘌呤治療的證據(jù)不如克羅恩病充分，但最近的一項調(diào)查確認了該藥已被英國的胃腸醫(yī)生廣泛使用。硫唑嘌呤或巰嘌呤可用做激素依賴性患者需減少激素劑量時的配合用藥，也可用于不能長期以氨基水楊酸鹽類進行維持療法的患者，也可用激素治療無效者的維持治療。免疫調(diào)節(jié)劑硫唑嘌呤與巰嘌呤也證明有預防作用。
D.維持治療的給藥途徑:
a.遠端結(jié)腸炎:遠端潰瘍性結(jié)腸炎患者可采用局部療法來維持與鞏固療效。國外經(jīng)驗報道指出，以美沙拉秦制劑灌腸進行每隔一天灌腸方式治療是一種經(jīng)濟而有效的療法。但長期使用灌腸方式治療仍有較大困難。因此，只要患者能配合，應用肛門栓劑可能是一種可行的替代方法。口服柳氮磺吡啶(2～4g/d)也有維持緩解的療效。局部應用的皮質(zhì)類固醇制劑則未證明對遠端結(jié)腸炎維持緩解有效。
b.泛發(fā)性結(jié)腸炎:如果患者是泛發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎患者，多數(shù)研究均肯定應用口服美沙拉秦療法可具較好的維持療效。柳氮磺吡啶也具有使復發(fā)減少的療效，但美沙拉秦制劑不良反應明顯減少，尤其是胃腸道不良反應減少更為明顯。美沙拉秦的最適維持劑量為2g/d。除奧柳氮外，其他各種美沙拉秦制劑或柳氮磺吡啶制劑均未證明有明顯的劑量效應作用。
總之，本病需要維持治療。急性發(fā)作期經(jīng)過治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)或基本消失，急性期所用藥物逐漸遞減，直至找到一個最小維持量。在緩解期用小量藥物進行較長時期(1年以上)的維持治療。此期要注意藥物的不良反應。皮質(zhì)激素和柳氮磺吡啶的不良反應較多，應盡可能過渡到美沙拉秦制劑。對需長期應用激素治療病人，在觀察不良反應的同時，應盡量減少激素的用量，或用其他藥品代替激素。柳氮磺吡啶的不良反應，可由于病人對藥物過敏或中毒引起，后者較多見并常與劑量較大(>4g/d)或與肝臟的慢乙酰化有關(guān)，停藥換用美沙拉秦后可漸好轉(zhuǎn)。
⑤潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)治療:根據(jù)我們的統(tǒng)計，國內(nèi)10218例潰瘍性結(jié)腸炎患者中，對6859例患者治療進行了描述，只有87例患者手術(shù)治療(1.3%)。國內(nèi)手術(shù)治療少的原因有兩個:一是國內(nèi)重癥患者較歐美等國家少見，二是國內(nèi)同行對手術(shù)治療態(tài)度非常保守，不認為潰瘍性結(jié)腸炎是一種可治愈性疾病，結(jié)腸切除術(shù)加回腸-肛門貯袋吻合術(shù)是治療慢性活動性或難治性結(jié)腸病變的一種重要的替代內(nèi)科治療的方法。有20%～30%的潰瘍性結(jié)腸炎患者藥物治療無效或出現(xiàn)并發(fā)癥，需手術(shù)治療。
A.手術(shù)適應證:潰瘍性結(jié)腸炎病情復雜而多變，其手術(shù)時機和指征選擇目前尚無統(tǒng)一標準。一般國外指征選擇較寬，國內(nèi)較嚴，但近年來隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和效果的提高，國內(nèi)手術(shù)指征亦有逐漸放寬的趨勢。以下情況應行手術(shù):a.結(jié)腸穿孔或疑有穿孔。b.大量血便。c.中毒性巨結(jié)腸癥。d.暴發(fā)型重癥病例，經(jīng)內(nèi)科治療5～7天無效，病情急劇惡化。e.慢性反復發(fā)作，內(nèi)科治療效果不佳，難以維持正常生活和工作。f.全結(jié)腸型病例，結(jié)腸已形成纖維狹窄管狀物，失去功能。g.有局部合并癥，如梗阻、狹窄、腸瘺等。h.癌變或疑有癌變。i.有嚴重的腸道外合并癥，如關(guān)節(jié)炎、皮膚黏膜病變、結(jié)膜炎、硬化性膽管炎等。切除病變結(jié)腸后對緩解和控制腸癥狀很有價值。j.青少年患者，出現(xiàn)生長發(fā)育障礙。參見表4。
B.術(shù)前準備:潰瘍性結(jié)腸炎患者術(shù)前應進行充分準備，除一般術(shù)前準備外，有兩個問題應特別重視。一是營養(yǎng)問題。潰瘍性結(jié)腸炎患者病情反復發(fā)作消耗增加、營養(yǎng)攝入不足、消化道吸收障礙，多伴有營養(yǎng)不良，故術(shù)前應給予充分的營養(yǎng)支持。一般可選擇腸外營養(yǎng)和(或)腸內(nèi)營養(yǎng)。二是抗炎藥物應用。急性期病人手術(shù)時，術(shù)前應使用抗炎藥物如柳氮磺吡啶、美沙拉秦及激素等，以控制癥狀，從而有利于手術(shù)進行。但長期應用激素會產(chǎn)生許多副作用，對手術(shù)不利。因此應選擇合適劑量和療程。一般選用最小劑量，時間1～2周為宜。
C.手術(shù)方式及選擇:潰瘍性結(jié)腸炎的根治術(shù)主要是全結(jié)腸切除加回腸造瘺。手術(shù)可以一次或分二期完成。二期術(shù)式是先切除結(jié)腸并做回腸造瘺而保留直腸，以后分期切除直腸。選擇性手術(shù)的死亡率約3%。術(shù)后絕大多數(shù)病人能維持良好的健康狀態(tài)，一般不會復發(fā)。如只作次全結(jié)腸切除，則12%病人的殘留腸段會繼續(xù)出血。
當病人病情危重，如患中毒性腸擴張時，多行分期手術(shù)。當直腸周圍的炎癥較重，不易滿意地分離時，也多采用這種術(shù)式。值得注意的是，手術(shù)的選擇還需根據(jù)病人的條件、病變的性質(zhì)和范圍來做決定，不應強求對不同的病人、不同的情況做同樣的手術(shù)。
采用全結(jié)腸切除和回腸肛門吻合術(shù)治療本病，避免了回腸造瘺的缺點。這一手術(shù)的特點是把直腸黏膜及黏膜下層剝離，保留其肌層和腸管，同時回腸末端做成囊袋狀在肛管的齒狀線處與肌層縫合，這樣病人既可得到全結(jié)腸切除的效果，又可以經(jīng)肛門排便，手術(shù)后一段時期內(nèi)病人可有排便失禁，隨著時間的推移會逐漸好轉(zhuǎn)。小于50歲的病人，手術(shù)效果比年齡大者好。對于急癥手術(shù)后遺留下的問題，可待全身情況改善后再作進一步處理。
a.急診手術(shù):緊急手術(shù)主要適用于以下情況:重度暴發(fā)型病例，特別是伴有高熱、出汗、心動過速、血壓下降等全身癥狀，有生命體征危險時;急性腸穿孔;反復大量出血，內(nèi)科治療無效;中毒性腸擴張。
目的是控制病情惡化，挽救生命。此類患者病情重、全身情況差，故手術(shù)應力求簡單有效。可選用的方法有:結(jié)腸大部切除，回腸及乙狀結(jié)腸造口;回腸斷端造口及橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口。適用于中毒性巨結(jié)腸癥不能耐受結(jié)腸大部切除者;回腸斷端造口。適用于因全身或局部原因不能行以上兩種手術(shù)者。經(jīng)急診手術(shù)者，待患者病情穩(wěn)定、一般情況改善后，應行擇期根治性手術(shù)。
b.擇期手術(shù)適用于以下情況:活動性病變內(nèi)科治療效果不好，有以下幾種情況時:病情持續(xù)活動嚴重影響生活質(zhì)量，經(jīng)傳統(tǒng)、積極的內(nèi)科治療不緩解;經(jīng)激素治療，病情未控制，而激素的副作用較大，不能耐受者;病情雖能控制，但需要大劑量皮質(zhì)激素維持，副作用的危險性較大者;青少年病人，病情活動，經(jīng)積極內(nèi)科治療控制不滿意，影響生長發(fā)育者;本病后期并發(fā)癥，如結(jié)腸癌;結(jié)腸外并發(fā)癥。結(jié)腸活檢見有高度發(fā)育異常者，平坦黏膜見有低度發(fā)育異常者，腫塊性病變見有低度發(fā)育異常或腸鏡不能通過的狹窄者。
目的是徹底治愈潰瘍性結(jié)腸炎。可選術(shù)式有以下幾種:乙狀結(jié)腸直腸切除、結(jié)腸肛管吻合;全結(jié)腸直腸切除、回腸造口;全結(jié)腸直腸切除、回腸貯袋造口;全結(jié)腸切除、回直腸吻合;全結(jié)腸直腸切除、回肛吻合(IAA);全結(jié)腸直腸切除、回腸貯袋肛管吻合(IpAA)。
e.術(shù)后處理應注意以下幾點:繼續(xù)進行營養(yǎng)支持，可選擇深靜脈置管行腸外營養(yǎng)。如術(shù)中已行空腸造口，可進行早期腸內(nèi)營養(yǎng);對有回腸造口者，應及早開放造口，配用合適的造口袋。造口袋應為透明，易于觀察造口黏膜的血運及排泄腸液的顏色，記錄排泄液的量。同時要加強造口周圍皮膚的護理工作。為減少消化液的分泌，減輕腹瀉，可應用生長抑素類藥物如奧曲肽(善寧)、生長抑素(施他寧)等，能明顯減少吻合口瘺的發(fā)生率;盆腔或骶前放置的引流管應在7～9天后拔除;定期擴肛，每天2次，持續(xù)3個月，以防止吻合口狹窄;對于沒有切除全部病變腸管者，術(shù)后應繼續(xù)應用柳氮磺吡啶或美沙拉秦等抗炎藥物。但IpAA術(shù)后一般無需應用。
f.手術(shù)并發(fā)癥及防治:潰瘍性結(jié)腸炎患者擇期手術(shù)死亡率為1%，但手術(shù)并發(fā)癥可達30%～57.7%。常見并發(fā)癥有盆腔感染和吻合口瘺、吻合口狹窄、貯袋炎、肛瘺、回腸陰道瘺、性功能障礙、腎結(jié)石等。
g.盆腔感染和吻合口瘺:是術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，對IAA和IpAA來講，常意味著手術(shù)失敗，可能最終需行回腸造口，故必需十分注意防治。預防的關(guān)鍵在于手術(shù)時保證回腸的血運、無張力及妥善縫合，另外保留的肌鞘不要過長、過緊，避免肌鞘腸壁間積液。對高危病人應行暫時性回腸造口。術(shù)后應用善寧等藥物亦起一定作用。引流要保持通暢，不要拔除過早。發(fā)生吻合口瘺后，應給予禁食、充分引流、應用善寧及腸外營養(yǎng)。2周后如仍不能治愈，應行回腸造口。
袋炎(囊室炎):是回腸貯藏腔的一種非特異性炎癥，而且是潰瘍性結(jié)腸炎行回腸囊室肛管吻合術(shù)后最為常見的長期并發(fā)癥。高達1/3的患者在術(shù)后5年內(nèi)可能出現(xiàn)這種難以解釋的炎癥，且伴有2/3的患者復發(fā)。雖然人們多用糞便淤積解釋囊室炎的原因，但在有和無囊室炎的兩組患者之間，糞便中的細菌、膽酸和短鏈脂肪酸濃度沒有差異。免疫易感黏膜、糞便淤積和細菌叢之間復雜的相互關(guān)系值得進一步研究。有些類型貯袋的輸出腸管過長也可導致貯袋炎有關(guān)。
隨著貯袋建立后的時間遷延，袋內(nèi)的小腸黏膜可發(fā)生明顯的結(jié)腸化生性變化，不但影響到上皮細胞，也涉及杯狀細胞，幾乎總伴有淋巴細胞及漿細胞數(shù)目的增加。因此，急性貯袋炎發(fā)生率較高，且往往帶來諸多困擾患者的癥狀，如腹瀉與出血等，有時尚可伴有發(fā)熱及一些腸外癥狀。這種貯袋炎一般幾乎僅發(fā)生于因潰瘍性結(jié)腸炎而行手術(shù)，且核周型抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體，即pANCA陽性的患者中;此外，潰瘍性結(jié)腸炎伴有原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitis)的患者也具有發(fā)生貯袋炎的高危險性。潰瘍性結(jié)腸炎患者接受回腸肛門貯袋(ileoanalpouch)手術(shù)者中，有20%～30%患者可能發(fā)生這一并發(fā)癥，其中有8%～12%可能成為慢性貯袋炎患者。
急性貯袋炎大多對抗生素有較好的治療反應，尤其是甲硝唑與環(huán)丙沙星。有一部分患者可能需進行較長期的抗生素治療。也有一些對治療有耐受性的患者可能在應用抗生素同時，需合并使用美沙拉秦或糖皮質(zhì)類固醇激素制劑;而有些患者則僅在應用硫唑嘌呤后才能得到控制。如藥物久治不愈，則需切除貯袋方能消除癥狀。如果因克羅恩病被誤診為潰瘍性結(jié)腸炎，而行貯袋-肛門吻合術(shù)者，約有50%患者需行貯袋切除術(shù)。
2.重度潰瘍性結(jié)腸炎的治療
(1)皮質(zhì)類固醇激素的選擇與應用:對于重度左半結(jié)腸炎或廣泛性結(jié)腸炎病變患者而言，給予激素治療是必不可少的，而且這些患者大多需要住院治療。
①未用過口服類固醇激素患者的處理:可口服潑尼松龍(強的松龍)40～60mg/d，觀察7～10天，亦可直接靜脈給藥。靜脈滴注ACTH(120U/d)，療效較氫化可的松、潑尼松龍、甲潑尼龍(甲基強的松龍)或地塞米松等藥物更佳，48小時內(nèi)癥狀可明顯改善。一旦癥狀得到控制，即可開始遞減激素的劑量，最好進行直腸鏡檢查監(jiān)控病變活動性變化，以指導激素療法。如果7～10天癥狀未緩解，則根據(jù)病情選用環(huán)孢素或手術(shù)治療。
②使用過口服類固醇激素而療效不佳者的治療:靜脈激素治療列為首選，應靜脈滴注氫化可的松300mg/d(100mg，3次/d)，或甲潑尼龍48mg/d(16mg，3次/d)，潑尼松龍30mg，2次/d，皆可選擇，劑量增加并不增加療效，一般在48小時內(nèi)癥狀有所改善。一旦癥狀得到控制，即可開始遞減激素的劑量，但必須監(jiān)控病變活動性變化，以指導激素療法。在輸注激素的同時，配合應用美沙拉秦并不一定更有效，但配合美沙拉秦或氫化可的松灌腸可有助于肛門癥狀改善。
③療效預測指標:最近一項研究，對一些被用來進行預測性判斷靜脈給予糖皮質(zhì)激素治療重度結(jié)腸炎3天療效的指標進行了重新評估。其結(jié)果表明，這些重度潰瘍性結(jié)腸炎患者中，預測需進行結(jié)腸切除術(shù)的患者高達85%。其預測指標為24h內(nèi)腹瀉8次以上，或24h內(nèi)雖腹瀉4～5次，但C-反應蛋白>45mg/L。根據(jù)這些指標，可對患者做出進行靜脈給予環(huán)孢霉素或進行結(jié)腸切除的決定。
④轉(zhuǎn)歸:部分病人經(jīng)上述治療無改善，懷疑有穿孔者應在72h內(nèi)行結(jié)腸切除術(shù)，因為穿孔死亡率可達50%。對于中毒癥狀消失、出血停止、腹痛腹瀉緩解，可以逐漸進食者，改口服潑尼松(同靜脈注射劑量)，病情穩(wěn)定者應逐漸減量。對于中毒癥狀消失，但水樣便或血性便持續(xù)存在者，可考慮再延續(xù)治療1周或2周，不要超過2周，仍無改善者應及時行結(jié)腸切除術(shù)。有報告激素治療7～10小時無改善者，也可考慮手術(shù)治療或采用免疫調(diào)節(jié)劑環(huán)孢素可使1/3～2/3患者誘導緩解，至少半年內(nèi)避免了結(jié)腸切除術(shù)。
⑤環(huán)孢素的應用:靜脈類固醇激素使用7～10天后無效者可考慮環(huán)孢素靜滴每天2～4mg/kg。由于藥物免疫抑制作用、腎臟毒性及其他不良反應，應嚴格監(jiān)測血藥濃度。因此，從醫(yī)院監(jiān)測條件綜合考慮，主張在少數(shù)醫(yī)學中心使用，而且在決定是否延長內(nèi)科治療時，必須要考慮到外科治療的有效性，以及它所產(chǎn)生的極好結(jié)果。
現(xiàn)認為環(huán)孢素靜滴可作為手術(shù)前過渡的措施。國外有采用環(huán)胞素靜滴4mg/kg治療，59.8%(39/67)達到緩解，免除了病者在極度危重的情況下施行手術(shù)，但其中6例停藥后復發(fā)，最后仍行手術(shù)治療;另28例則作結(jié)腸切除。總的近期有效率為44%。目前流行的是用環(huán)孢素誘導緩解，再用一種免疫抑制劑如硫唑嘌呤維持治療。通過這種療法，半數(shù)以上的患者可以長期避免行結(jié)腸切除術(shù)。即使在短期內(nèi)避免行結(jié)腸切除術(shù)，對于一些患者也是有益的，使他們有時間考慮是選擇外科手術(shù)還是別的非緊急處置的方案。
(2)肝素類藥物的應用:國外報道(累計報道約1000例)，通過靜脈注射或皮下注射未分離的肝素進行治療，患者臨床的狀況明顯改善。由于潰瘍性結(jié)腸炎患者血液處于高凝狀態(tài)，血栓形成的發(fā)生率明顯升高，我們采用霧化吸入肝素，避免了長期注射給藥帶來的不方便，同時肝素進入肺內(nèi)被內(nèi)皮細胞攝取，逐漸釋放，可延長藥物t1/2，保持持續(xù)有效的血液濃度，安全、方便，效果好。因肝素的抗凝、抗血栓和抗炎作用，便血常常是首先獲得緩解的癥狀。
應用肝素類藥物要嚴格選擇適應證，符合以下情況的可試用:①經(jīng)檢測(如血小板等)伴有顯著高凝狀態(tài)的活動期潰瘍性結(jié)腸炎患者;②激素依賴型或抵抗型頑固性潰瘍性結(jié)腸炎患者;③DIC早期。
(3)抗生素的應用:在靜脈使用激素同時，加入抗生素并無任何治療價值，但對有腹膜刺激征、高熱、白細胞增加者推薦使用廣譜抗生素，如第三代頭孢類抗生素加甲硝唑等。抗生素在嚴重潰瘍性結(jié)腸炎治療中的直接作用不清楚，但部分病例可有助改善癥狀。
(4)營養(yǎng)支持和對癥治療:
①監(jiān)測生命指征:密切監(jiān)測患者生命體征及腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。
②臥床休息，適當輸液、補充電解質(zhì)，以防水、電解質(zhì)平衡紊亂。
③便血量大、血紅蛋白(Hb)90g/L以下和持續(xù)出血不止者應考慮輸血。
④營養(yǎng)不良，病情較重者可用要素飲食，病情嚴重者應予腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition，TpN)。
腸道外營養(yǎng)對潰瘍性結(jié)腸炎雖無直接治療作用，但對保持腸道完全休息、改善營養(yǎng)、糾正水和電解質(zhì)紊亂有益。若能耐受，早期恢復無渣飲食也很重要。目前一般傾向，對于重度結(jié)腸炎患者均常規(guī)給予完全腸道外營養(yǎng)療法。也有對照性研究的結(jié)果并未證明TpN的好處，甚至反而認為由于進行了TpN療法，可能使結(jié)腸內(nèi)的腸細胞被停止供應其代謝及修復所必需的短鏈脂肪酸。但是，當重度潰瘍性結(jié)腸炎患者存在嚴重的營養(yǎng)缺陷時，TpN作為營養(yǎng)輔助治療仍屬必要。
⑤對癥治療:已發(fā)生巨結(jié)腸者應經(jīng)鼻胃管胃腸減壓，肛管也有減壓作用，變換體位有助于結(jié)腸氣體排出。止瀉劑、鎮(zhèn)靜劑和抗膽堿藥物有誘發(fā)巨結(jié)腸或腸梗阻的可能，應避免。
⑥手術(shù)治療:如上述藥物治療療效不佳，或合并中毒性巨結(jié)腸時，應及時內(nèi)、外科會診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時機與方式。
皮質(zhì)激素或環(huán)孢素等內(nèi)科治療無效時，只有在短時間(1～2個月)內(nèi)靜脈高能營養(yǎng)，抓住時機作全結(jié)腸切除及回腸造口，年輕者保留直腸7～8cm，以備疾病靜止后作回-直腸吻合;大于50歲者特別是病期10年以上，腸鏡活檢有不典型增生者宜將直腸一并切除，作永久性回腸造口。潰瘍性結(jié)腸炎在切除全結(jié)腸后能痊愈。
手術(shù)應當是根治性的。保留直腸殘段有炎癥者可予氫化可的松灌注，緩解后用pentasa肛栓，1g2次/d，以后改1次/d或隔天1次，根據(jù)需要而定，炎癥完全消除后作回-直腸吻合。
國外較多的外科醫(yī)師目前均傾向于進行三步式手術(shù)，即首先做結(jié)腸切除術(shù)，將存留的較短的直腸殘段封閉;然后建立回腸肛門貯袋(ileoanalpouch)及暫時性回腸造口術(shù);最后關(guān)閉造瘺口。
總之，雖然重度潰瘍性結(jié)腸炎的治療是臨床上的難點，但根據(jù)不同情況采取不同措施，大部分患者可以獲得緩解。
3.遠端潰瘍性結(jié)腸炎的治療病變累及結(jié)腸遠端30～40cm稱遠端潰瘍性結(jié)腸炎，也稱直乙狀結(jié)腸炎。多有血性大便，輕中度患者一般無全身癥狀或輕微。
輕-中度遠端結(jié)腸炎的治療:對表現(xiàn)為直腸炎或遠端結(jié)腸炎的患者來說，采用口服或局部作用的治療方式一般均可奏效，其治療方案在一定程度上取決于患者本身的選擇(如是否愿意經(jīng)口服藥，是否能適應局部給藥，或經(jīng)濟承受力如何等)。
(1)氨基水楊酸類藥物:常用的美沙拉秦制劑有:
局部作用劑:美沙拉秦肛栓或局部灌腸，方法簡單實用。由于局部藥物濃度高，并維持較長時間，所以療效明顯提高，而全身不良反應降低。用美沙拉秦灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎，并與磺胺嘧啶及磺胺吡嗪進行對照。結(jié)果發(fā)現(xiàn)用美沙拉秦或磺胺吡嗪灌腸的患者，75%有臨床和乙狀結(jié)腸鏡的改善，而磺胺嘧啶組反應率僅為35%。我們用美沙拉秦4g灌腸治療輕-中度左側(cè)潰瘍性結(jié)腸炎患者10例，臨床及腸鏡好轉(zhuǎn)率為90%，組織學緩解率達80%。其療效高于氫化可的松。灌腸的藥物一般僅為20%在結(jié)腸吸收，乙酰化后從尿中排出。肛門用藥的劑量較小(500mg)，可2～3次/d，通常對潰瘍性直腸炎的療效較好。
美沙拉秦栓劑特有的蠟狀載體方式可提高藥物的穩(wěn)定性。栓劑使用方便，每天給藥數(shù)次，保證了末端結(jié)腸局部藥物持續(xù)性高濃度釋放。0.2～1.0g/d，治療活動性末端結(jié)腸炎和直腸炎效果良好。
口服制劑:美沙拉秦口服后吸收良好，52%～93%從尿中排出。缺點是藥物到達結(jié)腸濃度低。通過改變藥物新的釋放方式，即可提高美沙拉秦在結(jié)腸中的藥物濃度，達到良好的治療目的。
美沙拉嗪(Asacol)為外罩丙烯酸堿樹脂(acryhc-basedresin)緩慢釋放形式的美沙拉秦。在pH>6時溶解，可使美沙拉秦在末端回腸及結(jié)腸中釋放。此藥作用好，不良反應少。
潘太沙(pentasa)為另一緩慢釋放形式的美沙拉秦膠囊。在乙基纖維素(Ethylcellulose)半透明包衣中，能根據(jù)pH及時間，在小腸或末端回腸中釋放。局部或口服形式的美沙拉秦膠囊，在美國稱為Mesalamine，但相同作用制劑在歐洲叫做Mesalazine。
偶氮水楊酸(Olsalazine)，如用重氮鍵連接2個美沙拉秦分子。藥物到達結(jié)腸時，需通過細菌的重氮還原酶，破壞重氮鍵后分解出美沙拉秦。因此該藥在結(jié)腸中藥物濃度高，療效確切。
上述各種美沙拉秦制劑，以偶氮水楊酸較常使用。它同近年來歐美國家應用的偶氮水楊酸具有相同的分子結(jié)構(gòu)。
輕中度遠端潰瘍性結(jié)腸炎患者，宜首選局部治療方式，其優(yōu)點是起效快，不用經(jīng)口多次服藥。至于選擇何種局部治療劑，也取決于患者本身及病變范圍。對于控制活動性遠端病變而言，美沙拉秦制劑至少可獲得皮質(zhì)類固醇類藥物同等的療效。以左半結(jié)腸炎表現(xiàn)為主的患者，采用灌腸療法是最佳的選擇，因為藥液可逆向擴散直達結(jié)腸脾曲部位。直腸泡沫劑可能比灌腸法(可達到脾曲)更易為患者所耐受，可達肛門內(nèi)15～20cm，但應注意給藥時局部插入硬管可能造成的損傷。使用1g美沙拉秦是最低有效劑量，但加大劑量直到4g以內(nèi)，并無明顯的劑量效應的差別。肛門栓劑是治療直腸炎的有效劑型，而且藥物尚可進一步深抵直腸乙狀結(jié)腸區(qū)域(肛門內(nèi)10cm范圍)。如果患者條件允許，可選美沙拉秦栓劑，塞肛500mg，2次/d，夜間睡前1次，晨起排空大便后再用1次。大多數(shù)可在2～4周內(nèi)完全緩解，經(jīng)4周治療僅獲部分緩解者，可繼續(xù)治療4～6周，仍可完全緩解。少數(shù)仍不緩解者可改用美沙拉秦灌腸，如美沙拉嗪鈉每晚1～4g，可使80%以上的患者病變完全緩解。尚有少數(shù)患者依然無效，應重新估計病變范圍，并可考慮口服美沙拉秦制劑治療，如奧沙拉嗪鈉0.5g，3～4次/d，飯后即服。有些患者可能在口服與局部療法聯(lián)合應用下取得更好療效。傳統(tǒng)的柳氮磺吡啶因不良反應多，用于治療本病時，最好采用栓劑或灌腸方法，如灌腸劑內(nèi)含柳氮磺吡啶2～4g，每晚睡前保留灌腸，持續(xù)15～30天，能使70%～80%的患者疾病緩解，不良反應減少。
(2)腎上腺皮質(zhì)激素:在應用氨基水楊酸類藥物治療4～6周后仍無療效或?qū)γ郎忱夭荒褪芑蜻^敏者應采用腎上腺皮質(zhì)激素治療，如氫化可的松(100mg/d)保留灌腸，每次用藥不要超過3周。國外已經(jīng)有多種糖皮質(zhì)激素的新劑型上市，如代謝迅速的tixocortolpivalate灌腸液，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的皮質(zhì)激素，且全身不良反應很少。也可用布地奈德(Budesonide，商品名為Entocort，即鹽酸丁地松灌腸劑)保留灌腸。具有極高的首過效應，因此幾乎無全身作用。當應用2mg劑量時，可相當于20～30mg潑尼松(或100mg氫化可的松)的作用。反復多個療程使用布地奈德灌腸劑治療后并不具有抑制機體下丘腦-垂體-腎上腺軸的不良作用。因此，長期使用布地奈德具有較好的安全性。其標準劑量為9mg，加大至15mg并不增加療效，且有抑制腎上腺皮質(zhì)的作用，出現(xiàn)晨間血漿皮質(zhì)醇濃度減低。18mg的劑量不良反應增多，但仍低于全身用藥。此外，另一種局部應用的腎上腺皮質(zhì)激素泡沫劑，即直腸氫化可的松泡沫栓劑亦已用于治療本病。直腸每次注入5ml，與氫化可的松100mg灌腸效果相同，且較灌腸方便，不影響患者的日常生活，從而為本病患者提供了又一種治療方式。以上藥物治療多可使病變迅速緩解，但停藥易復發(fā)。對癥狀嚴重者經(jīng)口服或靜脈給予可的松類藥物治療也是可取的，一旦緩解應及時減量。
4.難治性遠端結(jié)腸炎的治療如果患者其遠端活動性結(jié)腸炎經(jīng)局部使用的美沙拉秦或皮質(zhì)激素制劑治療，或與口服氨基水楊酸或柳氮磺吡啶制劑配合治療達4～6周無效的話，則這類患者應歸入"難治性遠端結(jié)腸炎"(refractorydistalcolitis)。可適當延長給藥時間進行進一步治療與觀察或換用其他藥物進行治療。一部分對美沙拉秦無效的直腸炎患者，卻對皮質(zhì)類固醇激素灌腸液產(chǎn)生療效，或?qū)ζべ|(zhì)類固醇激素灌腸治療無效，而對美沙拉秦制劑有效。另一值得考慮的方法，是在灌腸中聯(lián)合使用美沙拉秦與皮質(zhì)類固醇激素。Mulder等人報告，采用丙酸倍氯米松(又稱倍克米松二丙酸鹽，beclomethasondipropionate)3mg與美沙拉秦1g聯(lián)合灌腸對一些抵抗性病變產(chǎn)生較好療效。
(1)是否采用環(huán)孢素(cyclosporin)灌腸目前尚有爭議。以尼古丁酒石酸鹽溶液進行灌腸治療的研究結(jié)果表明，先以尼古丁堿3mg/d的劑量進行灌腸1周，然后以6mg/d的劑量灌腸3周，在對第一線療效無效的輕-中度活動性左側(cè)潰瘍性結(jié)腸炎患者中，有一部分獲得臨床改善的效果。
(2)維持治療:國內(nèi)初發(fā)型患者治療緩解后可停藥觀察。而對于治療取效緩慢、常規(guī)治療不敏感或停止治療幾周內(nèi)復發(fā)者則應維持治療。美沙拉秦栓劑每晚1次是維持緩解最有效的方案，也有隔天甚至3～4天1次維持緩解者，54%～80%可維持緩解1年。但因灌腸維持治療用藥不方便，許多患者喜歡口服藥物，也可維持緩解。柳氮磺吡啶4g/d比2g/d更有效些，但低劑量可改善患者依從性，減少副作用。一般不用巰嘌呤或硫唑嘌呤維持治療，除非患者為對激素無效或?qū)に匾蕾嚒?p>(3)手術(shù)治療:除非產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥或懷疑有癌變時，極少采用手術(shù)治療。
(1)氨基水楊酸類藥物:傳統(tǒng)療法仍為口服較大劑量(4～6g/d)的柳氮磺吡啶。約有80%
5.輕-中度患者的治療
(4)左半結(jié)腸炎和全結(jié)腸炎的治療:炎癥累及到結(jié)腸脾曲者稱左半結(jié)腸炎，累及超過肝曲者稱全結(jié)腸炎。因病變范圍超過了局部療法可到達的部位(如降結(jié)腸中段-脾曲)，一般需采用口服藥物治療或結(jié)合局部藥物治療。
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