白塞氏病：青睞高壓現(xiàn)代城市生活人群
白塞病(Behcet’s disease，BD) 又稱為口-眼-生殖器綜合征,白塞綜合征,貝赫切特綜合征,Behcet 綜合征,貝切特綜合征,生殖器潰瘍-口瘡-眼色素膜炎，絲綢之路病。口-眼-生殖器綜合征（白塞綜合征、貝赫切特綜合征）。全身性、慢性、血管炎性疾病。BD是以細(xì)小血管炎為病理基礎(chǔ)的慢性復(fù)發(fā)性多組織系統(tǒng)損害族病。病因不明:病毒感染后引起自身免疫炎癥、鏈球菌感染的慢性病灶、環(huán)境和職業(yè)、常染色體顯性遺傳、地區(qū)性發(fā)病傾向，多見于地中海沿岸國家，有血緣性家發(fā)病。臨床上以口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎和皮膚損傷為突出表現(xiàn)，該病多涉及神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、肺、腎、睪丸等器官，病情反復(fù)發(fā)作緩和。南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院血管外科周忠信
BD基本病理變化是血管炎，有的是白細(xì)胞破裂性血管炎，有的是淋巴性血管炎，但早期皮損性血管炎并不明顯。該病發(fā)病年齡多為16~40歲青壯年，男性發(fā)病略高于女性。我國女性占多數(shù)，但男性患者的眼睛葡萄膜炎和內(nèi)臟比女性高3~4倍。
發(fā)作部位BD常發(fā)部位為口腔、皮膚、生殖器、眼睛和關(guān)節(jié)。口腔潰瘍分布在舌尖、舌緣、牙齦、上下唇內(nèi)側(cè)緣和頰粘膜上，深度不同，圓形或不規(guī)則形狀，潰瘍周圍有紅暈，約1~2周愈合，反復(fù)發(fā)作的皮膚損傷發(fā)生在下肢，有結(jié)節(jié)性紅斑，膿皰、毛囊炎注射、針灸等刺傷皮膚第二天發(fā)生紅色丘疹和膿皰，約1周左右消失，因此針刺反應(yīng)陽性的生殖器潰瘍可發(fā)生在生殖器部位和肛門周圍的眼睛損傷有角膜炎、角膜潰瘍、皰疹性結(jié)膜炎、鞏膜炎等，典型的虹膜睫狀體炎與前房積膿者不多見的四肢大小關(guān)節(jié)和腰骶關(guān)節(jié)疼痛其馀心臟大血管、消化道和神經(jīng)系統(tǒng)少。
BD癥狀表現(xiàn):反復(fù)發(fā)作的口腔粘膜潰瘍，急性期間，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍每年至少發(fā)作3次，潰瘍相互起伏。本癥狀見98%以上的患者，是本病的首發(fā)癥狀。被認(rèn)為是診斷本病最基本、最必要的癥狀。多為輕型或皰疹樣式，重型也可出現(xiàn)。潰瘍始于舌尖、舌緣、嘴唇、臉頰、口底等角化差的地區(qū)，數(shù)量不同，大小不同，直徑0.2~0.3cm，圓形或橢圓形，微凹，表面有黃色假膜，周圍有充血紅暈，灼痛明顯，7~14天經(jīng)過長短不同的間歇期后復(fù)發(fā)，有一定的發(fā)作規(guī)則和這種起伏不規(guī)則。口腔潰瘍是BD最常見的首發(fā)癥狀和必發(fā)癥狀。
客戶生殖器:主要是外生殖器潰瘍，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，約80%的患者有此癥狀。男性多見陰囊和陰莖和龜頭，癥狀輕的女性主要見大陰唇和小陰唇，其次是陰道，也可以出現(xiàn)在會陰或肛門周圍，疼痛癥狀明顯。形態(tài)類似口腔潰瘍，直徑大，可達(dá)0.5cm左右。潰瘍的數(shù)量很少，但這里容易感染和摩擦，治愈慢，疼痛劇烈。潰瘍有自愈傾向，可留疤痕。潰瘍也可以發(fā)生在陰道、宮頸上，累積小動脈會導(dǎo)致陰道出血，睪丸炎和睪丸炎，局部淋巴結(jié)腫大。生殖器潰瘍的發(fā)生率低于口腔潰瘍。
(三)皮膚:主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑、面部毛囊炎、痤瘡樣皮疹、皮下血栓靜脈炎和針刺反應(yīng)。最常見的典型是結(jié)節(jié)性紅斑，多發(fā)生在四肢，尤其是下肢。紅斑直徑1-2cm，觸痛，一周后自愈后有色素沉著，無疤痕，7-14天后可再次出現(xiàn)。
㈣眼：眼部病變可分為眼球前段病變和后段病變。前段病變主要包括虹膜睫狀體炎、前房積膿、結(jié)臘炎和角膜炎。后段病變主要為脈絡(luò)膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、視神經(jīng)萎縮和下班體病變、繼發(fā)性白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜剝離、黃斑區(qū)變性、眼球萎縮。初發(fā)癥狀是明顯的眶周疼痛和畏光、發(fā)作性結(jié)膜炎，也有視網(wǎng)膜血管炎形成的視網(wǎng)膜炎。病損開始是單眼病變，之后發(fā)展成雙眼和眼球后期病變。眼睛疾病反復(fù)發(fā)作，視力減退或失明。眼部病損出現(xiàn)率最低，但后果嚴(yán)重。
㈤其它：大多數(shù)病例癥狀輕微或偶感乏力不適、頭痛頭暈、納差和體重減輕，有的可伴有發(fā)熱，以低熱多見。有的可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，其中以膝關(guān)節(jié)受累最為多見，大多數(shù)僅表現(xiàn)為一過性的關(guān)節(jié)痛，可反復(fù)發(fā)作并自限。發(fā)作期患者可出現(xiàn)消化道癥狀，最常見的是腹痛，為隱痛或陣發(fā)性絞痛，伴有局部壓痛和反跳痛，其次是惡心、嘔吐、上腹膨脹、中下腹膨脹、納差、腹瀉、便秘、吞咽困難等。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肺部病變、泌尿系統(tǒng)癥狀以及附睪炎相對少見。
㈥并發(fā)癥：胃腸道受累后引起潰瘍出血、腸麻痹、腸穿孔、腹膜炎、瘺管形成、食管狹窄、吸收不良以及感染等是嚴(yán)重并發(fā)癥，其病死率高；有中樞系統(tǒng)病變者病死率亦高；大動脈受累后可引起動脈瘤破裂、心肌梗死等。
其它檢查㈠實驗室檢查：無特異血清學(xué)檢查。其抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗磷脂抗體均無異常，病情活動期可有紅細(xì)胞沉降率（血沉）增快，C反應(yīng)蛋白升高，α2球蛋白值增高，白細(xì)胞輕度升高，抗PPD抗體則有約40%增高。
㈡針刺反應(yīng)：皮膚針刺反應(yīng)，又稱科布內(nèi)工現(xiàn)象，是指患者接受肌內(nèi)注射后，24~48h內(nèi)進(jìn)針處可出現(xiàn)紅疹和小膿點，靜脈注射后可出現(xiàn)血栓性靜脈炎。這是由末梢血管對非特異性刺激引起的超敏反應(yīng)，具有診斷意義。臨床試驗方法是：乙醇消毒皮膚后，用無菌注射針頭直接刺入或加入生理鹽水0.1ml注入前臂皮內(nèi)，24~48h后針眼處出現(xiàn)紅疹并有化膿傾向即為針刺反應(yīng)陽性。這是本病目前唯一的特異性較強(qiáng)的試驗。患者在接受靜脈穿刺的檢查或肌內(nèi)注射治療時，也會出現(xiàn)針刺陽性反應(yīng)，靜脈穿刺陽性比皮內(nèi)穿刺高。
其他檢查:①胃腸x線檢查、內(nèi)鏡檢查證明消化道的基本病變。②腰椎穿刺檢查顱內(nèi)壓增高，腦脊液檢查約80%輕度自細(xì)胞增高。單核細(xì)胞、多核細(xì)胞各占一半，33%~65%蛋白質(zhì)上升，葡萄糖多在正常范圍內(nèi)。③腦CT對診斷有一定的幫助，腦磁共振檢查對小病灶就更為靈敏。④肺x線片、高分辨率CT或血管造影、同位素肺通氣、注射掃描等有助于肺病變的診斷。⑤裂縫燈和眼底血管造影術(shù)可發(fā)現(xiàn)早期眼損。
診斷依據(jù)⑴反復(fù)口腔潰瘍:包括輕型小潰瘍、重型大潰瘍或皰疹樣本潰瘍，一年至少3次反復(fù)發(fā)作，以下4個癥狀中的2個相繼或同時出現(xiàn)者。
⑶復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍或傷痕:必須由醫(yī)生觀察或由患者本人提供，確認(rèn)可靠。
⑶眼損傷:包括前葡萄膜炎和后葡萄膜炎在內(nèi)，在裂縫燈檢查時發(fā)現(xiàn)玻璃體混濁或視網(wǎng)膜血管炎。
⑶皮膚損傷:包括結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎和膿性丘疹，糖皮質(zhì)激素、非青春期者未使用的痤瘡樣結(jié)節(jié)。
⑶針刺反應(yīng)陽性:試驗后24~48小時后由醫(yī)生判定的陽性反應(yīng)。
6HLA-B5呈陽性:該檢查有助于診斷。
容易誤診的疾病:⑴簡單復(fù)發(fā)性口腔潰瘍:是具有最常見復(fù)發(fā)特征的口腔粘膜潰瘍性損傷。多發(fā)生在青壯年。嘴唇、臉頰、舌尖、舌邊等粘膜容易發(fā)生。最初，口腔黏膜充血(發(fā)紅)、水腫(略隆起)，出現(xiàn)小米粒大小的紅點，很快破潰成圓形或橢圓形潰瘍，中央略凹下，表面有灰黃色的苔，周圍有狹窄紅暈。有自發(fā)性劇烈燒灼痛，遇刺激疼痛加劇，影響病人說話與進(jìn)食。一般來說，沒有明顯的全身癥狀。BD是全身性疾病，不僅有口腔潰瘍，還有眼睛病變、會陰潰瘍、針刺反應(yīng)等。
⑶強(qiáng)直性脊柱炎:無口腔潰瘍，經(jīng)常是HLA-B27陽性，嚴(yán)重或末期者脊柱強(qiáng)直，脊柱關(guān)節(jié)竹節(jié)變化，與BD不同。
⑶克羅恩病:也稱局限性腸炎或階段性腸炎，與慢性非特異性潰瘍性腸炎通稱為炎癥性腸炎。可有眼葡萄膜炎、皮膚紅斑結(jié)節(jié)、黏膜潰瘍及關(guān)節(jié)疼痛等，主要表現(xiàn)為消化道節(jié)段性的潰瘍或增生，腸道內(nèi)可呈鋪路卵石樣改變，主要為乙狀結(jié)腸的病變，可以由下向上發(fā)展至回腸，有人稱之為“倒灌性回腸炎”。患者多為嚴(yán)重腹瀉，大便為膿血樣。x線或纖維結(jié)腸鏡檢查可輔助診斷，與BD鑒別。
治療一般治療:重病例臥床休息，保持口腔、外陰、皮膚、眼睛清潔，避免刺激性食物。
局部藥物:口腔潰瘍:龍膽紫或錫類散等，四環(huán)素250mg(1片溶于水中，含漱口2分鐘后咽下的0.02%~0.2%必泰液，1%硼酸液含漱口。陰部潰瘍:抗生素軟膏，如0.1%醋酸氟羥基普尼松軟膏、四環(huán)素軟膏局部涂藥的1/5000高錳酸鉀液坐浴。眼結(jié)合膜炎:皮質(zhì)類固醇激素軟膏，如0.5%醋酸氫化的松眼液滴眼。
三全身治療:非固醇抗炎藥物:主要用于發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)紅斑，如布洛芬、消炎痛、阿司匹林、奈普生、雙氯芬酸鈉、塞來昔布和羅非昔布等。
糖皮質(zhì)荷爾蒙:應(yīng)用指征:①嚴(yán)重眼睛病變②伴有中樞神經(jīng)病變急性發(fā)作③全身中毒癥狀嚴(yán)重、高熱④大動脈炎⑤嚴(yán)重口腔、外陰潰瘍、關(guān)節(jié)癥狀方法:潑尼松30~60mg/d，神經(jīng)BD60~100mg/d，病情控制后減量，10mg/d維持量。
免疫抑制劑：糖皮質(zhì)激素療效差或重癥BD時加用，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受累時。①秋水仙堿:對關(guān)節(jié)病變和結(jié)節(jié)性紅斑者有效，對口腔潰瘍者也有療效②環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤:靜脈滴注③苯丁酸氮芥末:50~100mg/d口服，病情緩解后減少到2~4mg/d維持。④環(huán)孢素A和α-干擾素。
血管用劑:用于合并鏈激酶、尿激酶、阿司匹林、潘生丁等血栓病變。中藥:雷公藤總苷片等
其他:嚴(yán)重口腔和生殖器潰瘍克服沙利度胺(反應(yīng)停止)有結(jié)核病或結(jié)核病史，PPD試驗強(qiáng)陽性時可試行抗結(jié)核治療。
手術(shù):動脈瘤患者應(yīng)結(jié)合臨床切除的消化道出血、腸穿孔等合并應(yīng)用。
預(yù)后
大部分預(yù)后良好，但有眼病患者，視力嚴(yán)重下降，甚至失明。近年來，早期積極治療眼炎，采取預(yù)防措施，降低失明率。治療③的藥物多有副作用，特別是長期服用者必須注意。服用期間應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)不斷調(diào)整劑量，同時嚴(yán)格監(jiān)測患者血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血壓等，出現(xiàn)異常者應(yīng)立即減量、停藥或改用其他藥物。
口腔潰瘍有自限性，多于2周愈合的反復(fù)發(fā)作性，每年至少發(fā)作3次以上的繼發(fā)性病變本質(zhì)上是血管BD，預(yù)后良好。
眼睛損傷占50%~85%，男性一般容易受累，癥狀嚴(yán)重，預(yù)后差。脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、球后視神經(jīng)炎、眼底出血或眼底動脈炎、視神經(jīng)萎縮、玻璃體病變，視力嚴(yán)重下降或失明。
經(jīng)常發(fā)生在大動脈堵塞、動脈瘤、出血等，如果有實質(zhì)性的損害，多限于病變動脈的供血區(qū)域。
神經(jīng)BD約占BD患者的20%。原發(fā)性實質(zhì)病變是真正的神經(jīng)BD，預(yù)后差。繼發(fā)性病變本質(zhì)為血管BD，預(yù)后較好。
消化道損害占8.4%～27.5%。潰瘍單發(fā)或多發(fā)，平均直徑為2.7cm，可并發(fā)穿孔或出血，大多數(shù)病人在切除后易復(fù)發(fā)。
肺損傷因動脈瘤破裂出血和肺膿腫而死亡。
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