妊娠合并主動(dòng)脈夾層的診斷和處理要點(diǎn)
妊娠合并主動(dòng)脈夾層需通過(guò)影像學(xué)檢查確診，處理需兼顧母嬰安全，主要措施包括緊急降壓、手術(shù)修復(fù)及多學(xué)科協(xié)作。妊娠合并主動(dòng)脈夾層的診斷和處理要點(diǎn)涉及影像學(xué)確認(rèn)、血壓控制、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、分娩方式評(píng)估及長(zhǎng)期隨訪。
1、影像學(xué)診斷：
增強(qiáng)CT是確診主動(dòng)脈夾層的首選方法，可清晰顯示內(nèi)膜撕裂和真假腔。妊娠期需權(quán)衡輻射風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)采用磁共振血管成像替代。超聲心動(dòng)圖作為床旁篩查工具，對(duì)StanfordA型夾層敏感度達(dá)90%。D-二聚體升高可作為輔助指標(biāo)，但妊娠期生理性升高需鑒別。
2、血壓控制：
靜脈用拉貝洛爾或硝普鈉快速將收縮壓降至100-120mmHg，避免胎盤灌注不足。β受體阻滯劑可降低心肌收縮力，減少主動(dòng)脈壁剪切應(yīng)力。需持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心變化，血壓驟降可能誘發(fā)胎兒窘迫。口服降壓藥需選擇對(duì)胎兒安全的甲基多巴或長(zhǎng)效硝苯地平。
3、手術(shù)決策：
StanfordA型夾層需在確診后24小時(shí)內(nèi)行孫氏手術(shù)，妊娠中期可同期進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)降低出血風(fēng)險(xiǎn)。B型夾層優(yōu)先藥物保守治療，若出現(xiàn)臟器缺血或動(dòng)脈破裂則需胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。孕34周前手術(shù)應(yīng)盡量保留子宮，臨近足月者可考慮剖宮產(chǎn)術(shù)后再行血管手術(shù)。
4、分娩管理：
陰道分娩禁用于未手術(shù)的A型夾層患者，剖宮產(chǎn)時(shí)需控制第二產(chǎn)程用力。硬膜外麻醉可減輕血壓波動(dòng)，需避免肝素化后12小時(shí)內(nèi)實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括產(chǎn)科醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生及新生兒科醫(yī)生，手術(shù)室需同時(shí)配備剖宮產(chǎn)和主動(dòng)脈手術(shù)器械。
5、長(zhǎng)期隨訪：
術(shù)后每3個(gè)月行CT血管造影監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈重塑情況，哺乳期結(jié)束后可改用輻射量更低的核磁檢查。后續(xù)妊娠需嚴(yán)格評(píng)估殘余主動(dòng)脈直徑，馬方綜合征患者建議避孕。長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑者需監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)受限，建議補(bǔ)充葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷。
妊娠合并主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)保持低鹽低脂飲食，每日鈉攝入量控制在2克以內(nèi)，多食用富含維生素C的柑橘類水果以促進(jìn)血管修復(fù)。避免提重物、劇烈咳嗽等增加胸腔壓力的動(dòng)作，睡眠時(shí)采取左側(cè)臥位改善子宮胎盤血流。建議進(jìn)行散步等低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，控制心率不超過(guò)靜息狀態(tài)的30%。產(chǎn)后6周需復(fù)查主動(dòng)脈影像及心功能，遺傳性結(jié)締組織病患者應(yīng)接受基因檢測(cè)和遺傳咨詢。哺乳期用藥需選擇普萘洛爾等乳汁分泌量少的藥物，避免使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。
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