心血管內(nèi)科醫(yī)生眼中的心理障礙
河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科楊喜山
王先生，61歲，近4個月以來，白天或夜間睡覺時，反復(fù)發(fā)生恐慌、氣急、恐慌，持續(xù)時間3~10分鐘后，可自行緩和，共發(fā)作20次以上。我市多家綜合醫(yī)院就診未明確診斷。在作24小時動態(tài)心電監(jiān)測的當(dāng)天夜晚，癥狀再發(fā)，當(dāng)時心率在每分鐘86次，未發(fā)現(xiàn)明顯心律失常。根據(jù)某醫(yī)院的冠狀病毒造影，右側(cè)冠狀病毒分支局限性狹窄80%，診斷為冠心病，在此狹窄處放置藥物支架。支架術(shù)后，患者的癥狀仍在反復(fù)發(fā)作。雖然癥狀持續(xù)時間很短，但患者感覺十分痛苦、恐懼，有瀕臨死亡的感覺。河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科楊喜山由人介紹，患者到我這里就診。經(jīng)過詳細(xì)詢問病史，患者近10年以來，間斷發(fā)作上述癥狀，發(fā)作次數(shù)較少，每年1次。只是近4月以來發(fā)作頻繁了。診斷為驚恐障礙，是一種在綜合醫(yī)院心血管內(nèi)科比較常見的心理疾病。患者合并冠心病，但癥狀發(fā)作與冠心病無直接關(guān)系。經(jīng)過心理治療和藥物治療3個月，患者的癥狀完全緩和。繼續(xù)服藥治療一年。為什么心理疾病在患者的身體出現(xiàn)身體癥狀？原來，人是身體和心理的統(tǒng)一體。在統(tǒng)一體內(nèi)，軀體和心理互相聯(lián)系，互相依賴，密不可分。軀體疾病可以引起一系列的心理反應(yīng)，甚至可以導(dǎo)致嚴(yán)重的心理疾病。心理疾病可以在軀體的多個系統(tǒng)上出現(xiàn)各種各樣的癥狀，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致軀體器質(zhì)性病變。王先生這樣的患者很多。體現(xiàn)癥狀的心理疾病很多，如抑郁癥、廣泛焦慮、恐怖癥和體形障礙等，患者反復(fù)到多家綜合醫(yī)院就診，無法明確診斷，常年被誤診和誤治，這種現(xiàn)象已經(jīng)引起國內(nèi)外有識之士的關(guān)注。這種情況分為
1心理疾病單獨發(fā)生，不合并身體疾病
不同心理疾病具有不同的精神癥狀特征:抑郁癥是綜合醫(yī)院最常見的心理疾病，其核心癥狀是情緒低落，思維緩慢其他常見癥狀主動活動明顯減少，悲觀絕望，生活如年，對生活失去興趣的自責(zé)自罪，常常感到內(nèi)疚，認(rèn)為一切都是灰色的，嚴(yán)重的是消極、厭世觀念自殺行為。廣泛的焦慮癥表現(xiàn)為患者總是擔(dān)心、緊張和恐懼，客觀上沒有什么威脅和危險和不好的結(jié)局。患者也知道這是主觀的考慮，但患者無法控制而煩惱。恐怖障礙是突然的恐怖體驗，窒息臨近，死亡臨近，恐怖萬狀，到處呼救，常伴有明顯的心血管、呼吸、神經(jīng)和全身癥狀。身體形式障礙是以多種多樣、多變身體癥狀為中心的神經(jīng)癥，常有明顯的抑郁和不安，是慢性變動的疾病。
即使不合并身體疾病，上述心理疾病也經(jīng)常出現(xiàn)身體，如消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等各種癥狀。由于這些患者對身體上的癥狀十分關(guān)注，忽略了心理上的癥狀，綜合醫(yī)院醫(yī)生對心理上的疾病認(rèn)識也不夠，認(rèn)可率相對較低，很多患者長期誤診誤治。為了引起心理疾病身體癥狀的關(guān)注，我在這里引用了資料。世界衛(wèi)生組織14個國家參加，以15個城市為中心的世界性合作研究綜合醫(yī)療機構(gòu)中的心理障礙的報告顯示，99.1%的心理疾病患者以身體癥狀為中心在綜合醫(yī)院各科就診。綜合醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)生對心理障礙的識別能力不高，15個中心識別率的中位數(shù)為51.2%，上海市識別率僅為16%，排在最低位置。這些心理疾病可以在心血管系統(tǒng)中出現(xiàn)心慌、胸痛和氣短等癥狀，持續(xù)時間從幾分鐘到幾小時，甚至幾天不等，一般與疲勞無關(guān)，個別患者可以與疲勞有關(guān)。有些患者在心力衰竭這樣的夜晚突然呼吸困難。心電圖可以改變心肌缺血。老年人容易被誤診為冠心病和心力衰竭，年輕人容易被誤診為心肌炎，或者籠統(tǒng)地被診斷為心臟神經(jīng)癥，得不到有效的治療。對于冠狀動脈造影檢查正常的胸痛病人，有研究發(fā)現(xiàn)驚恐障礙或抑郁癥往往是一個重要原因。對因胸痛而行冠狀動脈造影的患者中，正常或接近正常的冠狀動脈占10-40%，其中15%有恐恐發(fā)作，25%有重度抑郁。
2心臟科心身疾病
這類病人的心理因素在身體疾病的發(fā)生、發(fā)展和康復(fù)的全過程中起著關(guān)鍵的作用。心血管內(nèi)科比較常見的冠心病、高血壓、心律失常和心衰等都是心身疾病，患有這類疾病的患者往往會合并不同程度的抑郁和焦慮癥狀。以下是一些重要的研究結(jié)果，希望這些資料能給綜合醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)生敲響警鐘:2004年4月至2005年2月期間，中華醫(yī)學(xué)會組織相關(guān)專家對4個城市開展了中國城市非精神科患者抑郁、不安和抑郁綜合不安癥狀患者患者患者率研究的工作，綜合醫(yī)院患者中抑郁不安的患者率非常高，約5分之一的患者有抑郁和不安，綜合醫(yī)院患者抑郁不安的未診斷率達到90%。其中，焦慮癥患者的精確診斷率僅為0%-5.7%，抑郁癥患者的精確診斷率為5.4%-15.8%。2005年2~3月胡大一等在北京十家二三級醫(yī)院心血管科門診，對連續(xù)就診患者進行調(diào)查，3260例患者中焦慮發(fā)生率為42.5%，抑郁發(fā)生率為7.1%。心血管科最常見的冠心病和高血壓患者中，抑郁發(fā)生率分別為9.2%和4.9%，焦慮發(fā)生率分別為45.8%和47.2%。國內(nèi)急性冠狀病毒事件后住院患者中抑郁癥狀合并率為46.6%，其中重癥抑郁癥發(fā)生率為13.4%，不安癥狀合并率為54%，共病合并率為38%的文獻報道，在冠心病患者中，恐怖障礙的共病發(fā)生率從6.5%到53%不同的心臟專科門診患者中，包括被診斷為冠心病的證據(jù)和冠心病的造影結(jié)果正常的心臟和胸部不適癥狀的患者中，恐怖障礙的發(fā)生率為6%到57%。心力衰竭患者抑郁癥合并率高，門診患者為11-25%，住院患者為35%，心臟衰竭的患者是30%。由于介入治療費用較高，患者對介入治療認(rèn)識不足，對介入手術(shù)以后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥過分擔(dān)心，以致于許多患者出現(xiàn)了用原來的心臟疾病或手術(shù)本身都無法解釋的新的心臟癥狀。如果仔細(xì)詢問，患者可能發(fā)生了抑郁、焦慮甚至驚恐發(fā)作。
鑒于綜合醫(yī)院心身疾病發(fā)生率較高，大量的心理疾病以表現(xiàn)為軀體疾病癥狀涌向綜合醫(yī)院，而綜合醫(yī)院的醫(yī)師對于心理障礙識別率低，治療率更低，以至于這些患者常年奔波于各大型綜合醫(yī)院，花費大量的錢財和精力進行各種檢查和治療。遺憾的是，大多數(shù)患者長期被誤診和誤治。這種現(xiàn)象已經(jīng)引起了高層衛(wèi)生經(jīng)理的高度重視。中國精神衛(wèi)生工作計劃(2002年至2010年)制定的具體目標(biāo)和指標(biāo):提高綜合醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的抑郁癥認(rèn)定率，提高抑郁癥患者的治療比例。到2005年，地市級以上綜合醫(yī)院抑郁癥認(rèn)定率達到40%，縣級綜合醫(yī)院達到30%，到2010年分別達到60%、50%。到2005年，抑郁癥患者接受治療的比例在現(xiàn)有基礎(chǔ)上提高了60%，到2010年提高了120%。目前，綜合醫(yī)院醫(yī)生對心理障礙的認(rèn)定率仍然很低，與中國精神衛(wèi)生工作計劃(2002-2010年)制定的具體目標(biāo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不同于指標(biāo)。衛(wèi)生管理部門和各級綜合醫(yī)院的任重道遠(yuǎn)，等待我們做的工作太多了。
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