結(jié)核性與惡性胸膜腔積液鑒別要點(diǎn)有哪些

博禾醫(yī)生
結(jié)核性與惡性胸膜腔積液鑒別要點(diǎn)主要有臨床表現(xiàn)差異、影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、病理學(xué)依據(jù)以及治療反應(yīng)觀察。
結(jié)核性胸膜炎患者多表現(xiàn)為午后低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀,胸痛常隨積液增多減輕;惡性胸水患者則以進(jìn)行性呼吸困難為主,常伴原發(fā)腫瘤癥狀如咯血、惡病質(zhì),胸痛多為持續(xù)性且與積液量無(wú)關(guān)。兩者起病速度亦有差異,結(jié)核性多為亞急性,惡性多為慢性進(jìn)展。
胸部CT顯示結(jié)核性胸膜增厚多呈均勻光滑狀,可伴鈣化灶及肺內(nèi)結(jié)核病灶;惡性胸膜增厚常呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則,可見胸膜斑塊或分葉征,部分病例顯示縱隔淋巴結(jié)腫大。超聲檢查中結(jié)核性積液多為無(wú)回聲區(qū),惡性積液可能觀察到胸膜面凹凸不平。
結(jié)核性胸水多為滲出液,腺苷脫氨酶活性顯著升高,干擾素-γ釋放試驗(yàn)陽(yáng)性;惡性胸水可檢出腫瘤細(xì)胞,癌胚抗原等腫瘤標(biāo)志物升高,積液性質(zhì)可能為血性或乳糜性。兩者在細(xì)胞分類計(jì)數(shù)上也有差異,結(jié)核性以淋巴細(xì)胞為主,惡性可見異型細(xì)胞。
胸膜活檢是金標(biāo)準(zhǔn),結(jié)核性可見干酪樣壞死、朗格漢斯巨細(xì)胞等典型肉芽腫改變,抗酸染色可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌;惡性胸膜活檢可見腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn),免疫組化有助于確定腫瘤來(lái)源。胸腔鏡下觀察胸膜形態(tài)也有鑒別價(jià)值,結(jié)核性胸膜多呈彌漫性充血,惡性常見葡萄串樣結(jié)節(jié)。
試驗(yàn)性抗結(jié)核治療后,結(jié)核性胸水通常2-4周內(nèi)吸收,體溫下降癥狀改善;惡性胸水抗結(jié)核治療無(wú)效,需針對(duì)原發(fā)腫瘤治療才可能控制積液增長(zhǎng)。動(dòng)態(tài)觀察積液量變化及癥狀轉(zhuǎn)歸是重要的鑒別手段。
對(duì)于疑似胸膜腔積液患者,建議完善胸部影像學(xué)檢查與胸腔穿刺抽液檢查,必要時(shí)行胸膜活檢。日常需保持充足營(yíng)養(yǎng)攝入,適當(dāng)補(bǔ)充高蛋白食物如魚類、豆制品,避免劇烈運(yùn)動(dòng)加重呼吸困難。結(jié)核性胸膜炎患者需嚴(yán)格遵醫(yī)囑完成抗結(jié)核療程,惡性胸水患者應(yīng)定期復(fù)查評(píng)估治療效果。出現(xiàn)胸悶加重或發(fā)熱不退等情況應(yīng)及時(shí)復(fù)診。
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