胰腺癌是一種臨床表現(xiàn)隱匿，發(fā)病迅速的一種預(yù)后不良的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來，胰腺癌的發(fā)病率逐年上升，在我國，近20年發(fā)病率增加了4倍，在惡性腫瘤中胰腺癌惡性程度較高，為我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一。發(fā)病高峰在60~70歲，男性發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性。

胰腺癌最常見的癥狀有腹痛、黃疸、消瘦，一般來說胰頭癌常為右上腹痛，胰體尾癌以中上腹和左上腹多見，若癌腫壓迫膽管、胃、十二指腸時，可在進(jìn)食后出現(xiàn)上腹飽脹，并進(jìn)行性加重。

胰腺癌分為胰頭癌、胰體癌、胰尾癌、全胰腺癌。胰頭癌占總的60~70%。

(1)腹腔鏡胰腺癌根治手術(shù)

① 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰腺癌的重要方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是在全麻下打開腹腔，將胰腺和十二指腸切除。在腹腔鏡下施行胰十二指腸切除術(shù)，則只需在腹部打三個眼，不用開腹，避免了大手術(shù)所帶來的痛苦。但該方法存在胰頭部腫瘤切除不完全的危險(xiǎn)，術(shù)式尚有待完善，相關(guān)的醫(yī)療器械需要開發(fā)。

②腹腔鏡胰體尾切除術(shù)

該方法適用于胰體尾的良、惡性腫瘤，手術(shù)方式牽涉到保脾及切除脾臟兩種方法，取決于腹腔鏡下脾門與胃底之間的間隙能否分離，其手術(shù)操作雖較繁瑣，但臨床療效較好。其方法是，患者全麻下只需在腹部戳四個孔，插入腹腔鏡及相關(guān)器械，即可切除胰體和胰尾，手術(shù)所需時間和住院時間均較短，術(shù)后胰腺功能恢復(fù)快，值得推廣。

(2)腹腔鏡晚期胰腺癌姑息手術(shù)

胰腺癌早期診斷困難，確診時75%以上的患者已屬晚期，可實(shí)施根治手術(shù)的病例不足30%。所以大部分病例確診后已失去了根治手術(shù)的機(jī)會，僅能行姑息性治療，而腹腔鏡在胰腺癌的姑息治療的應(yīng)用，目前在國內(nèi)外均有開展，它不僅具有開放手術(shù)的效果，而且又具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)對患者干擾小，術(shù)后恢復(fù)快。

① 膽腸吻合術(shù)

主要用于胰腺癌伴膽總管下段梗阻者。腹腔鏡下可完成膽囊空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，使膽汁順利流入腸道，緩解了黃疸癥狀，對改善晚期胰腺癌的生存質(zhì)量有重要價值。

有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也可完成膽總管空腸吻合術(shù)，術(shù)后生存期超過6個月的可能性加大，同時具有較少的并發(fā)癥，減少了住院時間;

膽總管空腸吻合術(shù)在并發(fā)癥和短路功能方面明顯優(yōu)于膽囊空腸吻合術(shù)，但膽囊空腸吻合術(shù)操作簡單、手術(shù)時間短以及能夠同膽總管空腸吻合術(shù)一樣緩解癥狀快，亦是一個有用的方法。

②胃空腸吻合術(shù)

晚期胰腺癌約20%伴十二指腸梗阻，需行胃空腸吻合術(shù)，目的是解決進(jìn)食和營養(yǎng)攝入問題。此外，不能切除的晚期胰腺癌在未來出現(xiàn)十二指腸梗阻的機(jī)會至少是16%以上。故對不能切除的胰腺癌常規(guī)實(shí)施胃空腸吻合術(shù)是值得提倡的。吻合方法既可以在腹腔下進(jìn)行，也可以采用小切口提至切口外吻合。

③ 膽道內(nèi)涵管的植入

可采用腹腔鏡膽總管探察結(jié)合膽總管擴(kuò)張導(dǎo)管、膽道內(nèi)涵管、耐高壓球囊導(dǎo)管實(shí)施膽總管下段擴(kuò)張術(shù)，擴(kuò)張效果滿意。放置膽總管內(nèi)涵管，同時配合放置T管引流，此法治療晚期胰腺癌已證明安全可行。

④區(qū)域化療泵植入

對于不能手術(shù)切除的晚期胰腺癌，除了采用轉(zhuǎn)流手術(shù)以外，還可以采用區(qū)域性化療，因轉(zhuǎn)流僅解決了梗阻的問題，對腫瘤本身并無治療作用。方法是在腹腔鏡下找到胃網(wǎng)膜右動脈，在臍周切一小口，將胃網(wǎng)膜右動脈提至切口外，結(jié)扎其遠(yuǎn)端，在近端置入化療藥盒導(dǎo)管12~14cm，使其尖端抵達(dá)胃、十二指腸動脈內(nèi)，藥盒置入臍旁皮下，療效滿意，罕見并發(fā)癥發(fā)生。

⑤ 瘤體無水酒精注射

在腹腔鏡輔助下對不能切除的胰腺癌腫塊注射無水酒精，導(dǎo)致癌細(xì)胞迅速壞死，癌組織纖維化固縮。腹腔鏡下穿刺腫物直觀、準(zhǔn)確，完全可以避免副損傷的發(fā)生，并可以觀察注射后是否有酒精外溢，以及腫瘤有無出血。本方法尚未見并發(fā)癥的有關(guān)報(bào)告，療效滿意。

⑥ 腹腔神經(jīng)阻斷或切斷術(shù)

難以忍受的腹痛幾乎見于所有晚期胰腺癌，用止痛藥只能暫時緩解。腹腔干神經(jīng)阻斷術(shù)(NCPB)，可經(jīng)手術(shù)或B超、CT引導(dǎo)下進(jìn)行，NCPB不僅能有效鎮(zhèn)痛，而且能明顯提高生存率。經(jīng)腹腔鏡完成NCPB，并經(jīng)腹腔鏡超聲輔助定位。進(jìn)一步拓寬了腹腔鏡在胰腺外科的應(yīng)用，雙側(cè)切斷腹腔干神經(jīng)止痛效果最為安全持久。

(3)125I放射粒子植入微創(chuàng)手術(shù)治療晚期胰腺癌

在多數(shù)晚期胰腺的微創(chuàng)治療方法中只是解決了晚期胰腺癌的膽道梗阻、十二指腸梗阻和頑固性疼痛的問題，而對胰腺癌本身并沒有進(jìn)行治療。125I放射粒子腫瘤內(nèi)植入方法不僅對腫瘤本身進(jìn)行了微創(chuàng)治療，而且是一種持續(xù)的治療方法。該方法的適應(yīng)證為

①經(jīng)病理證實(shí)手術(shù)不能切除的胰腺癌;

②CI、MRI顯示胰腺腫塊，術(shù)中所見證實(shí);

③沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或即使有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移灶尚不危及生命者;

④WBC≧ 3×109/L，血小板≧ 3×109/L，血色素≧ 9g /L;

⑤KPS評分≧ 70分，能夠照料自己，但不能正常工作。

術(shù)前根據(jù)螺旋CT檢查結(jié)果，得到腫瘤在X、Y、Z三個方向上的大小，然后將數(shù)據(jù)輸入治療計(jì)劃系統(tǒng)，經(jīng)過治療計(jì)劃軟件的計(jì)算，得出粒子的放射總劑量，植入粒子的數(shù)量，以及粒子間的距離。放射粒子植入可在手術(shù)中、B超、CT或腹腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行。依據(jù)術(shù)前治療計(jì)劃將輸送粒子的中空針平行排列刺入腫瘤，再用特制的125I粒子輸送器將粒子按照計(jì)劃要求植入腫瘤內(nèi)。手術(shù)過程中認(rèn)真記錄粒子的數(shù)量、粒子的活度、粒子的位置。為防止胰瘺發(fā)生，種植的粒子應(yīng)置于胰腺表面下0.5 ~ 1.0cm，種植粒子之前應(yīng)將胃、十二指腸、大網(wǎng)膜、結(jié)腸移開，以最大限度地減少這些器官及組織的照射劑量。如能同時植入緩釋化療粒子，則會取得更好地治療效果。一般植入粒子后，患者的疼痛會很快緩解，腫瘤縮小，提高了患者的生存質(zhì)量，延長了生命。

(4)放射治療：由于胰腺位置較深，早期無特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷比較困難，胰腺癌發(fā)病后進(jìn)展迅速，大多數(shù)就診時已為中、晚期。胰腺癌放射治療的病死率偏高，而胰腺周圍有胃、小腸、肝、腎、骨髓等，放射線承受力偏低，給放療帶來不利。臨床經(jīng)驗(yàn)提示膽腸內(nèi)引流術(shù)加立體定向適形放射治療晚期胰腺癌，療效優(yōu)于單純立體定向適形放射治療及單純膽腸內(nèi)引流，患者背痛和腹痛的完全緩解率為56%，部分緩解率為40%。平均生存期為7.5個月。

術(shù)中放療適應(yīng)證：①Ⅲ、Ⅳ期患者手術(shù)切除不凈者;②姑息手術(shù)中;③術(shù)中僅進(jìn)行解除梗阻，瘤體不能切除者;④腹膜后組織確定手術(shù)不能解決問題者。方法：術(shù)中內(nèi)照射應(yīng)首先充分暴露視野，移開正常組織，準(zhǔn)確將相應(yīng)的射線對準(zhǔn)瘤體部位，一次照射15~30Gy。

術(shù)前與術(shù)后外照射：適應(yīng)證：①術(shù)前照射以縮小瘤體，有利于手術(shù)切除及手術(shù)鞏固治療;②在手術(shù)后半月至一個月進(jìn)行鞏固手術(shù)療效;③晚期胰腺癌不能手術(shù)者。

(5)氬氦刀

氬氦刀治療胰腺癌可在術(shù)中直視下進(jìn)行，也可在B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行。由于胰腺周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，經(jīng)皮穿刺冷凍有一定的困難，一般在手術(shù)中冷凍較安全。主要適合于不能行常規(guī)手術(shù)切除或不能耐受手術(shù)切除的中晚期胰腺癌患者，病變較局限，尚未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。手術(shù)中可暴露胰腺，在B超監(jiān)視下插入氬氦刀，將大部分瘤體冷凍。同時可配合放療粒子和化療粒子植入，以消滅殘余腫瘤。對黃疸明顯者，可首先實(shí)施姑息性膽管減壓引流術(shù)(膽囊或膽總管—空腸吻合術(shù))，然后進(jìn)行胰腺癌氬氦靶向冷凍術(shù)。該方法具有療效確切，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，止痛效果快，術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到患者的歡迎。

同樣，術(shù)中亦可配合微波、射頻等治療，對晚期不能手術(shù)切除的患者，也是一種很好的選擇。

(5)內(nèi)窺鏡下逆行胰膽管插管技術(shù)(ERCP技術(shù))，姑息性解除惡性胰腺腫瘤所致膽管梗阻，操作成功率94.3%，消除黃疸總有效率81.8%，所以內(nèi)鏡介入治療技術(shù)是安全有效解除膽道惡性梗阻的方法，對中晚期膽道腫瘤患者基本可替代姑息性膽道手術(shù)。

(6)動脈介入治療：胰腺癌對放療、化療均不敏感，對晚期胰腺癌的治療，動脈介入治療的效果明顯較靜脈化療好，不但能有效減輕臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，還能延長患者生存期，是一較理想的非手術(shù)治療方法。有效藥物主要是吉西它濱。

(7)超聲聚能刀(HIFU)治療：用HIFU治療晚期胰腺癌，治療后患者疼痛癥狀顯著緩解，B超發(fā)現(xiàn)治療后腫瘤組織回聲出現(xiàn)不同程度的增強(qiáng)，但腫瘤大小無明顯變化。

(8)光動力治療

臨床研究表明，在內(nèi)鏡下或經(jīng)皮放置光導(dǎo)纖維，可控制胰癌。對12例不能手術(shù)的胰腺癌，在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮將4條光束插入腫瘤內(nèi)。全部病例均能耐受且能提高存活率和延長存活時間。對無法手術(shù)的胰頭癌患者(腫瘤直徑在2.5 cm至6cm之間)，采用影像學(xué)引導(dǎo)經(jīng)皮介入光動力治療，并發(fā)癥也比外科手術(shù)少。患者的生活質(zhì)量可獲得明顯改善，生存期延長，有的患者已經(jīng)存活2年以上。

(9)分子靶向藥物：

①Panitumumab(ABX-EGF)是一個完全人源化的 IgG2單克隆抗體, 作用于表皮生長因子受體(EGFR)。對胰腺癌有一定的療效。

②培美曲塞鈉(力比特)

培美曲塞鈉為含有吡咯嘧啶核的抗葉酸抗腫瘤藥物，化學(xué)名稱為左旋谷氨酸，通過干擾葉酸的代謝而發(fā)揮作用。可用于不可切除的或轉(zhuǎn)移性胰腺癌。在 II臨床試驗(yàn)中，培美曲塞用于晚期胰腺癌患者42名，用藥600 mg/m2 10分鐘內(nèi)滴完，21天一個療程。 結(jié)果35例完成2個療程治療，治愈1例(16.2個月)，部分緩解 1例(6.9 個月) ，反應(yīng)率為 5.7% ，40% 穩(wěn)定(5例持續(xù) 6 個月對以上)。平均生存時間為6.5 個月, 1年存活率 28%。證明培美曲塞對晚期胰腺癌也非常有效。