胰腺癌是一種臨床表現(xiàn)隱匿,發(fā)病迅速的一種預后不良的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,近年來,胰腺癌的發(fā)病率逐年上升,在我國,近20年發(fā)病率增加了4倍,在惡性腫瘤中胰腺癌惡性程度較高,為我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一。發(fā)病高峰在60~70歲,男性發(fā)病率遠高于女性。
胰腺癌最常見的癥狀有腹痛、黃疸、消瘦,一般來說胰頭癌常為右上腹痛,胰體尾癌以中上腹和左上腹多見,若癌腫壓迫膽管、胃、十二指腸時,可在進食后出現(xiàn)上腹飽脹,并進行性加重。
胰腺癌分為胰頭癌、胰體癌、胰尾癌、全胰腺癌。胰頭癌占總的60~70%。
① 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)
胰十二指腸切除術(shù)是治療胰腺癌的重要方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是在全麻下打開腹腔,將胰腺和十二指腸切除。在腹腔鏡下施行胰十二指腸切除術(shù),則只需在腹部打三個眼,不用開腹,避免了大手術(shù)所帶來的痛苦。但該方法存在胰頭部腫瘤切除不完全的危險,術(shù)式尚有待完善,相關(guān)的醫(yī)療器械需要開發(fā)。
②腹腔鏡胰體尾切除術(shù)
該方法適用于胰體尾的良、惡性腫瘤,手術(shù)方式牽涉到保脾及切除脾臟兩種方法,取決于腹腔鏡下脾門與胃底之間的間隙能否分離,其手術(shù)操作雖較繁瑣,但臨床療效較好。其方法是,患者全麻下只需在腹部戳四個孔,插入腹腔鏡及相關(guān)器械,即可切除胰體和胰尾,手術(shù)所需時間和住院時間均較短,術(shù)后胰腺功能恢復快,值得推廣。
(2)腹腔鏡晚期胰腺癌姑息手術(shù)
胰腺癌早期診斷困難,確診時75%以上的患者已屬晚期,可實施根治手術(shù)的病例不足30%。所以大部分病例確診后已失去了根治手術(shù)的機會,僅能行姑息性治療,而腹腔鏡在胰腺癌的姑息治療的應用,目前在國內(nèi)外均有開展,它不僅具有開放手術(shù)的效果,而且又具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點,手術(shù)對患者干擾小,術(shù)后恢復快。
① 膽腸吻合術(shù)
主要用于胰腺癌伴膽總管下段梗阻者。腹腔鏡下可完成膽囊空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù),使膽汁順利流入腸道,緩解了黃疸癥狀,對改善晚期胰腺癌的生存質(zhì)量有重要價值。
有經(jīng)驗的醫(yī)師也可完成膽總管空腸吻合術(shù),術(shù)后生存期超過6個月的可能性加大,同時具有較少的并發(fā)癥,減少了住院時間;
膽總管空腸吻合術(shù)在并發(fā)癥和短路功能方面明顯優(yōu)于膽囊空腸吻合術(shù),但膽囊空腸吻合術(shù)操作簡單、手術(shù)時間短以及能夠同膽總管空腸吻合術(shù)一樣緩解癥狀快,亦是一個有用的方法。
②胃空腸吻合術(shù)
晚期胰腺癌約20%伴十二指腸梗阻,需行胃空腸吻合術(shù),目的是解決進食和營養(yǎng)攝入問題。此外,不能切除的晚期胰腺癌在未來出現(xiàn)十二指腸梗阻的機會至少是16%以上。故對不能切除的胰腺癌常規(guī)實施胃空腸吻合術(shù)是值得提倡的。吻合方法既可以在腹腔下進行,也可以采用小切口提至切口外吻合。
③ 膽道內(nèi)涵管的植入
可采用腹腔鏡膽總管探察結(jié)合膽總管擴張導管、膽道內(nèi)涵管、耐高壓球囊導管實施膽總管下段擴張術(shù),擴張效果滿意。放置膽總管內(nèi)涵管,同時配合放置T管引流,此法治療晚期胰腺癌已證明安全可行。
④區(qū)域化療泵植入
對于不能手術(shù)切除的晚期胰腺癌,除了采用轉(zhuǎn)流手術(shù)以外,還可以采用區(qū)域性化療,因轉(zhuǎn)流僅解決了梗阻的問題,對腫瘤本身并無治療作用。方法是在腹腔鏡下找到胃網(wǎng)膜右動脈,在臍周切一小口,將胃網(wǎng)膜右動脈提至切口外,結(jié)扎其遠端,在近端置入化療藥盒導管12~14cm,使其尖端抵達胃、十二指腸動脈內(nèi),藥盒置入臍旁皮下,療效滿意,罕見并發(fā)癥發(fā)生。
⑤ 瘤體無水酒精注射
在腹腔鏡輔助下對不能切除的胰腺癌腫塊注射無水酒精,導致癌細胞迅速壞死,癌組織纖維化固縮。腹腔鏡下穿刺腫物直觀、準確,完全可以避免副損傷的發(fā)生,并可以觀察注射后是否有酒精外溢,以及腫瘤有無出血。本方法尚未見并發(fā)癥的有關(guān)報告,療效滿意。
⑥ 腹腔神經(jīng)阻斷或切斷術(shù)
難以忍受的腹痛幾乎見于所有晚期胰腺癌,用止痛藥只能暫時緩解。腹腔干神經(jīng)阻斷術(shù)(NCPB),可經(jīng)手術(shù)或B超、CT引導下進行,NCPB不僅能有效鎮(zhèn)痛,而且能明顯提高生存率。經(jīng)腹腔鏡完成NCPB,并經(jīng)腹腔鏡超聲輔助定位。進一步拓寬了腹腔鏡在胰腺外科的應用,雙側(cè)切斷腹腔干神經(jīng)止痛效果最為安全持久。
(3)125I放射粒子植入微創(chuàng)手術(shù)治療晚期胰腺癌
在多數(shù)晚期胰腺的微創(chuàng)治療方法中只是解決了晚期胰腺癌的膽道梗阻、十二指腸梗阻和頑固性疼痛的問題,而對胰腺癌本身并沒有進行治療。125I放射粒子腫瘤內(nèi)植入方法不僅對腫瘤本身進行了微創(chuàng)治療,而且是一種持續(xù)的治療方法。該方法的適應證為
①經(jīng)病理證實手術(shù)不能切除的胰腺癌;
②CI、MRI顯示胰腺腫塊,術(shù)中所見證實;
③沒有遠處轉(zhuǎn)移或即使有遠處轉(zhuǎn)移,但轉(zhuǎn)移灶尚不危及生命者;
④WBC≧ 3×109/L,血小板≧ 3×109/L,血色素≧ 9g /L;
⑤KPS評分≧ 70分,能夠照料自己,但不能正常工作。
術(shù)前根據(jù)螺旋CT檢查結(jié)果,得到腫瘤在X、Y、Z三個方向上的大小,然后將數(shù)據(jù)輸入治療計劃系統(tǒng),經(jīng)過治療計劃軟件的計算,得出粒子的放射總劑量,植入粒子的數(shù)量,以及粒子間的距離。放射粒子植入可在手術(shù)中、B超、CT或腹腔鏡引導下進行。依據(jù)術(shù)前治療計劃將輸送粒子的中空針平行排列刺入腫瘤,再用特制的125I粒子輸送器將粒子按照計劃要求植入腫瘤內(nèi)。手術(shù)過程中認真記錄粒子的數(shù)量、粒子的活度、粒子的位置。為防止胰瘺發(fā)生,種植的粒子應置于胰腺表面下0.5 ~ 1.0cm,種植粒子之前應將胃、十二指腸、大網(wǎng)膜、結(jié)腸移開,以最大限度地減少這些器官及組織的照射劑量。如能同時植入緩釋化療粒子,則會取得更好地治療效果。一般植入粒子后,患者的疼痛會很快緩解,腫瘤縮小,提高了患者的生存質(zhì)量,延長了生命。
(4)放射治療:由于胰腺位置較深,早期無特異性臨床表現(xiàn),早期診斷比較困難,胰腺癌發(fā)病后進展迅速,大多數(shù)就診時已為中、晚期。胰腺癌放射治療的病死率偏高,而胰腺周圍有胃、小腸、肝、腎、骨髓等,放射線承受力偏低,給放療帶來不利。臨床經(jīng)驗提示膽腸內(nèi)引流術(shù)加立體定向適形放射治療晚期胰腺癌,療效優(yōu)于單純立體定向適形放射治療及單純膽腸內(nèi)引流,患者背痛和腹痛的完全緩解率為56%,部分緩解率為40%。平均生存期為7.5個月。
術(shù)中放療適應證:①Ⅲ、Ⅳ期患者手術(shù)切除不凈者;②姑息手術(shù)中;③術(shù)中僅進行解除梗阻,瘤體不能切除者;④腹膜后組織確定手術(shù)不能解決問題者。方法:術(shù)中內(nèi)照射應首先充分暴露視野,移開正常組織,準確將相應的射線對準瘤體部位,一次照射15~30Gy。
術(shù)前與術(shù)后外照射:適應證:①術(shù)前照射以縮小瘤體,有利于手術(shù)切除及手術(shù)鞏固治療;②在手術(shù)后半月至一個月進行鞏固手術(shù)療效;③晚期胰腺癌不能手術(shù)者。
(5)氬氦刀
氬氦刀治療胰腺癌可在術(shù)中直視下進行,也可在B超或CT引導下進行。由于胰腺周圍結(jié)構(gòu)復雜,經(jīng)皮穿刺冷凍有一定的困難,一般在手術(shù)中冷凍較安全。主要適合于不能行常規(guī)手術(shù)切除或不能耐受手術(shù)切除的中晚期胰腺癌患者,病變較局限,尚未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者。手術(shù)中可暴露胰腺,在B超監(jiān)視下插入氬氦刀,將大部分瘤體冷凍。同時可配合放療粒子和化療粒子植入,以消滅殘余腫瘤。對黃疸明顯者,可首先實施姑息性膽管減壓引流術(shù)(膽囊或膽總管—空腸吻合術(shù)),然后進行胰腺癌氬氦靶向冷凍術(shù)。該方法具有療效確切,手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)時間短,止痛效果快,術(shù)后患者恢復快等優(yōu)點,受到患者的歡迎。
同樣,術(shù)中亦可配合微波、射頻等治療,對晚期不能手術(shù)切除的患者,也是一種很好的選擇。
(5)內(nèi)窺鏡下逆行胰膽管插管技術(shù)(ERCP技術(shù)),姑息性解除惡性胰腺腫瘤所致膽管梗阻,操作成功率94.3%,消除黃疸總有效率81.8%,所以內(nèi)鏡介入治療技術(shù)是安全有效解除膽道惡性梗阻的方法,對中晚期膽道腫瘤患者基本可替代姑息性膽道手術(shù)。
(6)動脈介入治療:胰腺癌對放療、化療均不敏感,對晚期胰腺癌的治療,動脈介入治療的效果明顯較靜脈化療好,不但能有效減輕臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量,還能延長患者生存期,是一較理想的非手術(shù)治療方法。有效藥物主要是吉西它濱。
(7)超聲聚能刀(HIFU)治療:用HIFU治療晚期胰腺癌,治療后患者疼痛癥狀顯著緩解,B超發(fā)現(xiàn)治療后腫瘤組織回聲出現(xiàn)不同程度的增強,但腫瘤大小無明顯變化。
(8)光動力治療
臨床研究表明,在內(nèi)鏡下或經(jīng)皮放置光導纖維,可控制胰癌。對12例不能手術(shù)的胰腺癌,在CT引導下經(jīng)皮將4條光束插入腫瘤內(nèi)。全部病例均能耐受且能提高存活率和延長存活時間。對無法手術(shù)的胰頭癌患者(腫瘤直徑在2.5 cm至6cm之間),采用影像學引導經(jīng)皮介入光動力治療,并發(fā)癥也比外科手術(shù)少。患者的生活質(zhì)量可獲得明顯改善,生存期延長,有的患者已經(jīng)存活2年以上。
(9)分子靶向藥物:
①Panitumumab(ABX-EGF)是一個完全人源化的 IgG2單克隆抗體, 作用于表皮生長因子受體(EGFR)。對胰腺癌有一定的療效。
②培美曲塞鈉(力比特)
培美曲塞鈉為含有吡咯嘧啶核的抗葉酸抗腫瘤藥物,化學名稱為左旋谷氨酸,通過干擾葉酸的代謝而發(fā)揮作用。可用于不可切除的或轉(zhuǎn)移性胰腺癌。在 II臨床試驗中,培美曲塞用于晚期胰腺癌患者42名,用藥600 mg/m2 10分鐘內(nèi)滴完,21天一個療程。 結(jié)果35例完成2個療程治療,治愈1例(16.2個月),部分緩解 1例(6.9 個月) ,反應率為 5.7% ,40% 穩(wěn)定(5例持續(xù) 6 個月對以上)。平均生存時間為6.5 個月, 1年存活率 28%。證明培美曲塞對晚期胰腺癌也非常有效。
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