摘要：患者女，24歲，1天前進(jìn)食后開(kāi)始出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)加重，惡心和嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴腹脹、食欲不振，無(wú)腹瀉癥狀，曾就診于我院急診科，給予“靜注奧美拉唑、抗炎藥”等藥物后腹痛癥狀減輕，但仍有腹痛，為進(jìn)一步診治遂就診于我院門(mén)診。

【基本信息】女，24歲

【疾病類型】膽道疾病（膽囊結(jié)石并急性膽囊炎）

【就診醫(yī)院】銅陵市人民醫(yī)院

【就診時(shí)間】2021年8月

【治療方案】腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+頭孢西丁、谷胱甘肽、生理食鹽水、5%葡萄糖等藥物聯(lián)合會(huì)治療

【治療周期】住院治療10天

【治療效果】患者癥狀基本得到緩解，無(wú)明顯后遺癥，恢復(fù)情況良好

一、初次面診

患者來(lái)門(mén)診后我們馬上對(duì)其進(jìn)行了問(wèn)診了解病情，情況大概是這樣的，1天前于進(jìn)食食物后患者開(kāi)按時(shí)出現(xiàn)腹痛癥狀，腹痛部位局限在右上腹，疼痛呈持續(xù)性，時(shí)不時(shí)還會(huì)有加重感，伴惡心及嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴腹脹及食欲不振，沒(méi)有腹瀉癥狀，不向后背部放射，沒(méi)有發(fā)熱，無(wú)胸痛、胸悶、心悸的癥狀，發(fā)病來(lái)精神較差，飲食睡眠也不太好，大便色黃，小便無(wú)明顯異常，體重?zé)o明顯變化，發(fā)病當(dāng)天曾來(lái)我院急診科就診，患者給予靜脈滴注奧美拉唑等藥物后腹痛癥狀減輕，但腹痛依然存在，所以為了進(jìn)一步診治遂就診于我院門(mén)診，門(mén)診查體患者發(fā)育正常，表情痛苦，意識(shí)清醒，不能自己行走，由家人扶行來(lái)的門(mén)診，全身皮膚粘膜稍蒼白，無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)、肝臟、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部外形無(wú)畸形，面色稍蒼白，眼瞼無(wú)水腫，雙側(cè)結(jié)膜無(wú)充血，球結(jié)膜無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙耳無(wú)畸形，無(wú)分泌物。鼻外形正常，鼻腔通暢無(wú)分泌物，鼻唇溝對(duì)稱，口角無(wú)歪斜，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽腔無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，無(wú)肋緣外翻，胸骨無(wú)壓痛， 雙側(cè)呼吸動(dòng)度相等 ，雙側(cè)語(yǔ) 顫對(duì)稱，雙肺叩診清音 ，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，無(wú)震顫，叩診心界無(wú)擴(kuò)大，心律73次/分，心律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。專科檢查：患者腹部平坦，無(wú)腸型、蠕動(dòng)波及腹壁靜脈怒張，腹肌無(wú)緊張，無(wú)包塊，右上腹及劍突下壓痛伴輕度反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，叩鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音較弱，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，四肢肌力均5級(jí)，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，巴氏征陰性。查肝膽脾胰腎彩超提示患者膽囊內(nèi)有泥沙樣結(jié)石、膽囊增大、膽囊炎，門(mén)診初步以膽囊結(jié)石并急性膽囊炎收住我科。

二、治療經(jīng)過(guò)

患者入院后，為了排除消化道穿孔、膽管癌等疾病風(fēng)險(xiǎn)，我們又為其完善了血尿常規(guī)、腹部CT、磁共振胰膽管造影MRCP，結(jié)果提示患者存在炎癥反應(yīng)，膽囊密度欠均，膽囊內(nèi)有高密度影，最終確診就是膽囊結(jié)石并急性膽囊炎。患者病因明確后，考慮患者膽囊是多發(fā)結(jié)石癥狀較重，為了避免產(chǎn)生并發(fā)癥，需要馬上摘除，經(jīng)與家屬及本人協(xié)商后，他們也都同意了手術(shù)摘除，所以排除術(shù)前禁忌癥后，于入院第二天，在全麻下為其進(jìn)行了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后給予頭孢西丁、谷胱甘肽、生理食鹽水、5%葡萄糖抗感染補(bǔ)液支持治療。

三、治療效果

患者手術(shù)很順利，術(shù)后傷口恢復(fù)良好，術(shù)后惡心、嘔吐癥狀就已經(jīng)沒(méi)有了，也想吃東西了，但是腹部還是存在疼痛，但是不是入院前那種時(shí)輕時(shí)重的疼痛，自覺(jué)可能就是手術(shù)口的疼痛，囑其繼續(xù)用藥治療觀察幾天后，患者自覺(jué)腹痛已經(jīng)消失，復(fù)查血常規(guī)、腹部彩超，患者炎癥表現(xiàn)已消失，無(wú)明顯殘留結(jié)石，人也有精神了，入院前癥狀都消失了，傷口愈合良好拆線后予出院。

四、注意事項(xiàng)

雖然該患者是做的膽囊微創(chuàng)手術(shù)，但是為了取得良好的愈后效果，切除膽囊手術(shù)以后還是要注意以下幾點(diǎn)：首先，術(shù)后要加強(qiáng)活動(dòng)，但不宜過(guò)量，多下地活動(dòng)可以促進(jìn)機(jī)體腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，進(jìn)而可以促進(jìn)排氣，進(jìn)而可以減輕腹脹等癥狀，有利于術(shù)后恢復(fù)；其次，膽囊炎切除手術(shù)以后，要注意飲食要清淡，不能進(jìn)食辛辣，刺激食物，在恢復(fù)進(jìn)食以后可以先吃一些流質(zhì)食物，包括小米粥以及雞蛋湯等，不能吃辛辣刺激食物，刺激胃腸道影響恢復(fù)；最后，一定要定期換藥，觀察傷口變化情況，以免出現(xiàn)傷口感染。

五、個(gè)人感悟

通過(guò)對(duì)該患者的治療，我們可以了解到該患者膽囊結(jié)石及炎癥存在長(zhǎng)期侵害膽囊的情況，很有可能誘發(fā)膽囊癌變，膽囊內(nèi)細(xì)小結(jié)石也可能在排出膽囊時(shí)堵塞到膽總管內(nèi)誘發(fā)膽總管梗阻而造成急性化膿性膽管炎或者阻塞膽囊管而造成慢性膽囊炎急性發(fā)作甚至膽囊壞疽、穿孔而造成腹腔感染危及生命等，因此，為了排除這些并發(fā)癥，只能為其手術(shù)治療，術(shù)前和患者溝通了是微創(chuàng)，創(chuàng)口小，恢復(fù)起來(lái)也快，患者也很快就同意手術(shù)了，因?yàn)橹委熂皶r(shí)患者愈后效果非常好。