中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病(tuberculosis)臨床上分為三類：腦膜炎、顱內(nèi)結(jié)核瘤 和 脊椎結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎(spinal tuberculous arachnoiditis)。

結(jié)核性腦膜炎的臨床經(jīng)過包括三個階段

前驅(qū)期(prodromal phase)持續(xù)2~3周，特點(diǎn)是隱匿起病的全身乏力、無精打采(lassitude)、頭痛、低熱 和 性格改變(personality change)。

腦膜炎期：具有顯著的神經(jīng)疾病特點(diǎn)(例如假性腦膜炎、遷延的頭痛、嘔吐、嗜睡(lethargy)、意識錯亂、和、各種不同程度的顱神經(jīng)體征 和 長傳導(dǎo)束體征)

麻痹期(paralytic phase)：在此期，疾病進(jìn)展迅速，意識錯亂(confusion)轉(zhuǎn)變成了木僵(stupor) 和 昏迷、癲癇發(fā)作、且經(jīng)常出現(xiàn)輕偏癱(hemiparesis)。

結(jié)核性腦膜炎的分類

此類患者主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)、精神狀態(tài) 和 局灶性的神經(jīng)損害體征而分類：

I期：神志清楚，無局灶性神經(jīng)損害體征 或 腦積水的證據(jù)。

II期：表現(xiàn)為嗜睡，意識錯亂;可以有輕微的局灶性體征，例如顱神經(jīng)麻痹 或 輕偏癱(hemiparesis)。

III期：病變進(jìn)展，表現(xiàn)為譫妄(delirium)、木僵、昏迷、多個顱神經(jīng)麻痹 和/或 嚴(yán)重的偏癱(dense hemiplegia)。

結(jié)核瘤(tuberculomas)指的是聚成一團(tuán)的干酪樣的病灶(conglomerate caseous foci)，位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，本質(zhì)上是指處于較深位置的、源自于近期 或 遠(yuǎn)期的桿菌血癥后形成的結(jié)節(jié)病灶。

診斷

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的診斷較為困難。然而，早期診斷具有極高的重要性(paramout importance)，因?yàn)榕R床預(yù)后極大的依賴于確診時所處的時期。

腦脊液標(biāo)本的檢查對早期診斷結(jié)核性腦膜炎至關(guān)重要。通常，腦脊液化驗(yàn)(formula)顯示蛋白升高 、糖水平的降低 以及腦脊液單核細(xì)胞增多(pleocytosis)。

腦脊液發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌(acid-fast bacilli，AFB)仍然是早期獲得診斷的最迅速最有效的方法。我們建議在不同日期至少做三次腦脊液化驗(yàn)，但是一定要明白，經(jīng)驗(yàn)性的治療應(yīng)該盡早開始，不可以被耽誤。

無論何時，只要有可能，腦脊液標(biāo)本都應(yīng)該進(jìn)行核酸檢測，尤其是當(dāng)臨床高度懷疑結(jié)核，但抗酸桿菌染色卻為陰性的時候。

和CT相比，MRI在界定基底節(jié)、中腦、腦干、以及、評估各種形式的脊髓結(jié)核時更有優(yōu)勢。

治療

當(dāng)臨床表現(xiàn)高度懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的時候，我們建議立即開始抗結(jié)核治療(antituberculous)，不應(yīng)該延遲治療以等待獲得感染的證據(jù)( Grade 1B)。

建議使用美英結(jié)核學(xué)會的指南，給以兩個月的集中四藥聯(lián)合治療。那些未知 或 懷疑是難治性菌株的患者，傾向于使用如下四種藥物：異煙肼(isoniazid)、利福平(rifampin)、吡嗪酰胺(pyrazinamide)和乙胺丁醇(ethambutol)。

通常，集中強(qiáng)化治療之后需要延長治療7~10個月，依據(jù)臨床表現(xiàn) 和 分離出來菌株的藥物敏感性。通常條件下都敏感的藥物方案包括 異煙肼 和 利福平，每日1次 或 每周5次。

那些已知 或 懷疑是異煙肼抵抗菌株的患者，有理由增加利福平的劑量，并增加氟喹諾酮(Fluoroquinolones，包括 左氧氟沙星levofloxacin 和 莫西沙星moxifloxacin ) 和 /或 注射用的氨基糖甙類抗生素到初始的治療方案中。另外，考慮到疾病的嚴(yán)重性、臨床反應(yīng)率 和 患者的免疫狀態(tài)，可以建議將治療周期延長到18~24個周期。

我們建議對確診為結(jié)核性腦膜炎的所有兒童和成人輔助使用糖皮質(zhì)激素治療 (Grade 1A)：

地塞米松：25Kg的兒童和成人0.3~0.4mg/kg/日共兩周;繼而在第3周0.2mg/kg/日;第4周0.1mg/kg/日，繼而一周內(nèi)4mg/日;繼而每周減去1mg直到停藥，總的持續(xù)時間大約8周。

強(qiáng)的松：兒童2~4mg/Kg/日，青少年 和 成人60mg/日，先用兩周，繼而在后面的6周內(nèi)逐漸減藥到停藥(例如每周減去10mg)，總得持續(xù)時間大約8周。

有中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的HIV感染患者，在還沒有接受抗病毒治療之前，我們建議推遲抗病毒治療到開始抗結(jié)核治療8周以后，而不管CD4計數(shù)是多少 (Grade 1B)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核患者中 免疫重建炎性綜合癥(immune reconstitution inflammatory syndrome) 的發(fā)展可能會導(dǎo)致 嚴(yán)重或致死性 的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。