按照痛風(fēng)的自然病程可分為急性期、間歇期、慢性期，而急性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)的主要臨床表現(xiàn)，且常為首發(fā)癥狀。

1、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

通常在某些誘因影響下急驟起病，關(guān)節(jié)明顯紅腫、灼熱、劇痛難忍，常于午夜、凌晨驚醒，疼痛于24～48小時達(dá)到高峰，數(shù)天或數(shù)周內(nèi)自行緩解，恢復(fù)正常，以后可能復(fù)發(fā)。大約90%的患者首次發(fā)作累及單關(guān)節(jié)，特別是第一跖趾關(guān)節(jié)。依據(jù)反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎和無癥狀間歇期、高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有特效的臨床特點，對典型病例的診斷應(yīng)無困難。對于少數(shù)不典型患者，可采用1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)中所列12項(臨床、實驗室、X線表現(xiàn))，符合6項及以上，可做出臨床診斷。同時應(yīng)與丹毒、蜂窩織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)等相鑒別。

值得強調(diào)的是，確診痛風(fēng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”是在關(guān)節(jié)滑液或結(jié)石組織中證實尿酸鹽結(jié)晶的存在。常用的方法是用偏振光顯微鏡觀察針狀負(fù)性雙折光現(xiàn)象，或在普通光鏡下發(fā)現(xiàn)針狀或棒狀結(jié)晶，還可看到白細(xì)胞吞噬結(jié)晶的現(xiàn)象，在急性關(guān)節(jié)炎期有90%的陽性率，因此應(yīng)積極開展此項檢查。

2、間歇期痛風(fēng)

此期為反復(fù)急性發(fā)作之間的緩解狀態(tài)，通常無任何不適或僅有輕微的關(guān)節(jié)癥狀，因此，此期診斷必須依賴過去的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作病史及高尿酸血癥。

　3、慢性期痛風(fēng)

此期為病程遷延多年，持續(xù)高濃度的血尿酸未獲滿意控制的后果，痛風(fēng)石形成或關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)不緩解是此期的臨床特點。結(jié)合X線或結(jié)節(jié)活檢查找尿酸鹽不難診斷，此期應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等相鑒別。

4、腎臟病變

尿酸鹽腎病患者最初表現(xiàn)為夜尿增加，繼之尿比重降低，出現(xiàn)血尿，輕、中度蛋白尿，甚至腎功能不全。此時，應(yīng)與腎臟疾病引起的繼發(fā)性痛風(fēng)相鑒別。尿酸性尿路結(jié)石則以腎絞痛和血尿為主要臨床表現(xiàn)，X線平片大多不顯影，而B超檢查可有發(fā)現(xiàn)。對于腫瘤廣泛播散或接受放化療的患者突發(fā)急性腎衰，應(yīng)考慮急性尿酸性腎病，早期血尿酸急驟明顯升高、尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞是其特點。

高尿酸血癥及痛風(fēng)的防治

1、預(yù)防

痛風(fēng)患者應(yīng)采用低熱能膳食，保持理想體重，同時避免高嘌呤食物(動物內(nèi)臟，沙丁魚、蛤、蠔等海味及濃肉湯等)，應(yīng)嚴(yán)格戒飲各種酒類，每日飲水量應(yīng)在2000ml以上，以保證足夠尿量。同時避免誘因，如暴食酗酒、受涼受潮、過度疲勞、精神緊張，穿鞋要舒適，防止關(guān)節(jié)損傷，慎用影響尿酸排泄的藥物等。

然而，遺傳體質(zhì)性因素為高尿酸血癥及痛風(fēng)的根本病因，臨床上部分患者有家族發(fā)病傾向，環(huán)境因素僅是高尿酸血癥及痛風(fēng)發(fā)生和加重的誘因。因此不可使患者誤認(rèn)為單純控制飲食即可“治愈”痛風(fēng)。相反，除戒酒、減少嘌呤攝入、強調(diào)生活規(guī)律外，不應(yīng)過度嚴(yán)格限制患者飲食，采用藥物干預(yù)才是治療痛風(fēng)的主要手段。

　2、藥物治療

痛風(fēng)的藥物治療應(yīng)分期進行，急性期以緩解和消除癥狀為主。在急性發(fā)作的“第一時間”使用秋水仙堿常能收到迅速、有效、徹底終止發(fā)作的戲劇性效果(該藥也用于預(yù)防發(fā)作及診斷性治療)。值得注意的是秋水仙堿的治療劑量與中毒劑量十分接近，其副作用除可引起惡心嘔吐、腹痛腹瀉等胃腸道反應(yīng)外，還有白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、肝細(xì)胞損害、脫發(fā)等，腎功能不全者慎用。也可選擇非類固醇類抗炎藥，甚或激素。此期不應(yīng)臨時加用降尿酸藥物，以免延長發(fā)作或引起轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)。

間歇期的治療目的是維持血尿酸于正常范圍，初次發(fā)作者飲食控制無效時，應(yīng)接受降尿酸治療，力爭減少急性發(fā)作，延緩或避免慢性痛風(fēng)及腎臟病變的發(fā)生。慢性期仍以降低血尿酸水平為主要目的，同時對慢性關(guān)節(jié)炎及可能并發(fā)的腎臟病變進行治療，必要時需處理痛風(fēng)石，以提高患者生活質(zhì)量。

降尿酸藥物分為促尿酸排泄藥和抑尿酸生成藥，可參考患者24小時尿中尿酸排泄量來選用。低嘌呤飲食時，尿酸排泄量大于600mg 3.6 mmol　，或普通飲食時，尿酸排泄量大于800 mg 4.8 mmol　提示尿酸生成過多;反之被認(rèn)為尿酸排泄減少。一般認(rèn)為，尿酸排泄減少型占大多數(shù)，如腎功能正常或輕度受損，又無尿酸鹽腎病及泌尿系結(jié)石，可選用苯溴馬隆、苯磺唑酮、丙磺舒等促尿酸排泄藥。用藥期間應(yīng)服用堿性藥物，如碳酸氫鈉或堿性合劑使尿pH保持在6.5左右，以預(yù)防尿酸在腎臟組織形成結(jié)石(但堿性合劑不可過量，以防鈣質(zhì)結(jié)石形成)，并囑大量飲水，保持尿量。

抑尿酸生成藥別嘌醇(allopurinol)用于尿酸產(chǎn)生過多型的高尿酸血癥，或不適于使用促尿酸排泄藥者，也多用于繼發(fā)性痛風(fēng)(腎功能不全者減量使用)。其可能的副作用為皮疹、藥熱、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝功能損害等，應(yīng)定期監(jiān)測。事實上，尿酸排泄減少與尿酸產(chǎn)生過多同時存在的混合型并不少見，如血尿酸明顯升高，痛風(fēng)石形成或單用一類藥物療效不佳時，可采用二類藥物聯(lián)合治療。所有降尿酸藥物均應(yīng)從小劑量開始，漸增至治療量，以防止用藥后血尿酸波動誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎，也可在開始使用降尿酸藥物的同時，預(yù)防性服用秋水仙堿或非類固醇類抗炎藥。降尿酸藥物見效后改用維持量長期使用，使血尿酸水平保持在5.5mg/dl(327 μmol/L)以下。因此應(yīng)教育患者長期隨診，定期檢測血尿酸及相關(guān)生化指標(biāo)，以便及時調(diào)整用藥，控制病情進展。切不可一次血尿酸化驗正常即自行停藥。

此外，愛西特是一種微粒化的活性碳，口服后在腸道吸附尿酸、肌酐，增加尿酸從腸道排泄，進而降低血尿酸水平。適用于腎功能不全的高尿酸血癥及痛風(fēng)患者。

高尿酸血癥的處理原則

目前傾向?qū)⒃l(fā)性高尿酸血癥劃歸在代謝綜合征范圍。代謝綜合征是伴有胰島素抵抗的一組疾病，包括糖耐量異常(糖尿病、糖耐量減退)、中心性肥胖、高血壓、脂代謝紊亂、微量白蛋白尿等代謝異常，這些均與心腦血管病的發(fā)生相關(guān)。臨床上一半以上的原發(fā)性痛風(fēng)患者伴發(fā)上述疾病的一種或數(shù)種，已有多項研究經(jīng)過長期隨訪證明，血尿酸水平升高與心血管病死率密切相關(guān)，提示高尿酸血癥是冠心病患者不良預(yù)后的獨立危險因素;也有人提出，高尿酸血癥在痛風(fēng)發(fā)作之前可能造成腎損害。

但迄今尚無直接證據(jù)說明溶解的尿酸對人體有害，亦無對無癥狀的高尿酸血癥進行治療的充分理由。臨床上只對有痛風(fēng)家族史或血尿酸>9.0mg/dl 535 μmol/L　、24小時尿尿酸>1000 mg 5.9 mmol　的無癥狀高尿酸血癥患者進行藥物干預(yù)，反之無需使用降尿酸藥物，但應(yīng)控制飲食，避免誘因，并密切隨訪。如果伴發(fā)高血壓病、糖尿病、高血脂癥、心腦血管病等，應(yīng)在治療伴發(fā)病的同時，適當(dāng)降低血尿酸。對于繼發(fā)性高尿酸血癥及痛風(fēng)，則以治療原發(fā)疾病為主，兼顧降尿酸治療。