物質(zhì)依賴癥和其他精神疾病共同疾病的識別和治療
楊梅浩偉
前言
物質(zhì)依賴癥(包括酒精、藥物依賴癥)患者多同時患其他精神疾病，形成共同疾病狀態(tài)。這種共病狀態(tài)在物質(zhì)成癮患者中普遍存在，使成癮患者的臨床診斷和治療更加復雜，經(jīng)常引起成癮患者的不良預后。目前，在物質(zhì)依賴癥和精神衛(wèi)生領(lǐng)域，正確識別和合理治療共同疾病狀態(tài)已經(jīng)成為臨床工作者不可避免的重要挑戰(zhàn)。因此，本文將闡述物質(zhì)依賴癥和其他精神病共病的治療研究進展，重點闡述藥物治療，同時也將介紹如何正確識別共病現(xiàn)象，希望能為相應的臨床工作提供一定的參考和參考。深圳市精神衛(wèi)生中心藥物依賴科楊梅
1共病概念
目前共病在概念上通常被描述為共患障礙，特指物質(zhì)(酒精或成癮藥物)使用障礙共患其他精神障礙。具體來說，個人至少有一種物質(zhì)使用障礙和至少有一種精神障礙。不同診斷之間可能相互作用，但至少有一種物質(zhì)使用障礙診斷與其他精神障礙診斷之間不是附屬(一種診斷可能是另一種診斷的癥狀組)的關(guān)系。不同患者、同一患者的不同時期在共病的診斷、病情和共病所致功能障礙等方面均可有所不同，物質(zhì)使用障礙和其他精神障礙的病情可能同時較輕、較重，也可能一者較輕而另一者較重，一者或二者均可能處于急性重癥狀態(tài)或慢性遷延狀態(tài)。共性疾病不是一些特定疾病的組合，它可以同時含有兩種或兩種以上的物質(zhì)使用障礙和兩種或兩種以上的其他精神障礙診斷，一種物質(zhì)使用障礙可以與任何一種或幾種其他精神障礙共性疾病，反之亦然。例如，海洛因依賴和重性抑郁、酒精濫用和恐怖障礙、酒精濫用和藥物濫用和精神分裂癥、藥物濫用和邊緣性人格障礙等。
2共病現(xiàn)象的復雜性和普遍性
從1970年代末開始，共病現(xiàn)象受到人們的廣泛重視，發(fā)現(xiàn)物質(zhì)依賴癥和抑郁障礙等多種精神疾病的關(guān)系密切，共病現(xiàn)象普遍復雜。據(jù)報道，約50%~70%的中毒患者患有其他精神疾病，約20%~50%的其他精神疾病患者患有物質(zhì)中毒。另外，約47%的精神分裂癥患者和約61%的雙向感情障礙患者共患物質(zhì)依賴癥。共同疾病的療效和預后差，常常引起患者病情復發(fā)、AIDS感染、自殺等。根據(jù)最近的調(diào)查，在美國，物質(zhì)依賴癥和其他重性精神疾病共病的年患者人數(shù)至少超過520萬人，其中適當治療的只有8.5%。在國內(nèi)，約2/3的海洛因中毒患者與其他精神疾病共病，其中共患抑郁癥約占20%，共患反社會性人格約占40%。
3共病的識別
共病的正確識別是合理治療的基礎(chǔ)。在臨床上，如何識別共同疾病，區(qū)依賴癥患者的精神癥狀是依賴性物質(zhì)引起的，還是獨立的其他精神疾病也是難點。根據(jù)美國精神疾病診斷手冊第四版的標準，中毒性物質(zhì)中毒或康復期間發(fā)生，中毒或康復后一個月內(nèi)發(fā)生的精神、感情癥狀多由中毒性物質(zhì)引起，不診斷為共同疾病。但是，如果患者在濫用中或戒斷后表現(xiàn)出嚴重的精神、情緒癥狀，并且遠遠超過了成癮性物質(zhì)在相應的用量和時間上可能引起的癥狀，這些精神、情緒癥狀就可能是其他獨立的精神疾病引起，需要考慮診斷成共病。選擇合適的篩選和診斷量表有助于臨床識別共病，在使用量表前進行相應的專業(yè)訓練。在國內(nèi)，篩選測量表可以選擇簡潔的國際神經(jīng)精神采訪(M.I.N.I.)和18個簡潔的癥狀問卷(BSI-18)。診斷量表可以形成成明確的診斷，而且采集資料比較詳細、全面，但是診斷測量表的專業(yè)資格要求很高，而且耗時，多用于臨床研究。目前，權(quán)威的診斷量表包括《神經(jīng)精神病學臨床評估表(SCAN)》、復合國際診斷檢查表(CIDI)和《DSM-IV臨床定式采訪(SCID)》。值得注意的是，診斷共性疾病需要一個連續(xù)的觀察過程，不能僅僅通過單一的測量表進行評必要時也要進行反復診斷，盡量避免和減少成癮物質(zhì)對診斷結(jié)果的影響。
4共病的治療
共病的治療應該是一體化的，包括治療物質(zhì)依賴癥和治療其他精神疾病。心理治療、藥物治療、危機干預、康復治療和社會支持等治療措施都可以融入一體化治療。一體化治療涉及到醫(yī)學、心理、社會、文化個領(lǐng)域，出于臨床考慮，本文重點介紹共病藥物治療。在對共病進行藥物治療前，要慎重考慮治療藥物本身的毒副作用、耐受性和成癮性。原則上是首先選用非藥物治療。非藥物治療效果不理想時，考慮選擇非精神活性藥物進行藥物治療。比如抗抑郁劑、抗精神病藥、鋰鹽和非苯二氮卓類抗焦慮藥丁螺環(huán)酮等。非藥物治療和非精神活性藥物治療療效都不理想時，最后考慮選用苯二氮卓類、阿片類、興奮劑類等精神活性藥物進行藥物治療。要注意各種治療措施之間是互補關(guān)系，比如心理治療等非藥物措施不能有效緩解抑郁癥狀時，可加用抗抑郁劑做為補充，而不是用抗抑郁劑替代心理治療等。成癮者共患的精神疾病不同，供選擇的治療藥物也有所不同，需進行分類介紹。
共患心境障礙的藥物治療:早期研究表明，丙嗪、去甲丙嗪對治療酒依賴癥和抑郁癥的共病有效，可以減輕抑郁癥狀和延長酒的切斷時間，鋰鹽對物質(zhì)依賴和雙向感情障礙的共病有效，減少酒和依賴性藥物的濫用，改善患者的社會功能。根據(jù)對丙戊酸鹽、鋰鹽、苯氮卓類、神經(jīng)阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁劑的對照研究，物質(zhì)依賴癥和雙向情感障礙共病患者對丙戊酸鹽的藥物依賴性最高，鋰鹽因副反應依賴性差，但苯氮卓類、神經(jīng)阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁劑常被超量使用。另外，研究表明，在治療物質(zhì)依賴癥和感情障礙的共病時，選擇丙戊酸鹽可以顯著改善患者的感情狀態(tài)，減輕心理渴望，延長停止時間，丙戊酸鹽可以安全地與藥物合用。
共患不安障礙的藥物治療:物質(zhì)依賴癥和不安障礙的共患，不同類型的不安障礙可以選擇不同的藥物。氟西汀、帕羅西汀等選擇性5-羥色胺再攝抑制劑副反應少，療效好，可廣泛應用于各種不安障礙的共病患者。非苯二氮卓類抗焦慮藥丁螺環(huán)酮等無中毒性，適用于廣泛焦慮的物質(zhì)中毒者，可明顯改善焦慮癥狀，減少物質(zhì)濫用量，優(yōu)先用藥。文拉法辛治療共患廣泛性焦慮的物質(zhì)成癮者也有一定療效。苯氮卓類可用于恐怖障礙急性發(fā)作時，對創(chuàng)傷后的應激障礙也有效，但苯氮卓類具有依賴性，僅適用于限量內(nèi)短期應用。三環(huán)類抗抑郁藥物也可用于治療共患恐懼癥或廣泛焦慮的物質(zhì)中毒者，但三環(huán)類藥物的副作用比較明顯，可能增加中毒物質(zhì)的心臟毒性，必須慎重使用。
共患精神分裂癥的藥物治療:非典型的抗精神病藥物，如奧氮平、氯氮平等，對物質(zhì)依賴癥和精神分裂癥的共患病有效。這種藥物對中樞五羥色胺系統(tǒng)的影響，在治療精神分裂癥的同時，也有減少物質(zhì)濫用的作用。根據(jù)最近的研究，奧氮平不僅能明顯減輕共病患者的精神疾病癥狀，還能提高患者的治療依賴性，減少中毒藥物的濫用。
共患人格障礙的藥物治療:最近有研究報告，與應用氟西汀、帕羅西汀合并氯硝穩(wěn)定相比，應用奧氮平對海洛因依賴患者的攻擊性人格效，可以減少患者的攻擊性語言和攻擊/敵對行為，減少攻擊性事件的發(fā)生。目前，對物質(zhì)依賴癥和人格障礙共同疾病的藥物治療報道，估計與人格障礙多采用非藥物治療措施有關(guān)。
以上著重闡述了物質(zhì)成癮與其他精神疾病共病的藥物治療，同時也對如何識別共病現(xiàn)象進行了一定介紹，期望能對相應的臨床工作提供一定的參考。
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