摘要：76歲的王奶奶由于雙腿紅斑進(jìn)行性加重前來就診，經(jīng)過一系列實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為肺結(jié)核結(jié)節(jié)病，經(jīng)過一系列抗生素聯(lián)合治療以及自體殺傷細(xì)胞回輸免疫治療后，患者自述出院后暫未出現(xiàn)不適癥狀，雙小腿皮疹基本已消退，影像學(xué)檢查可見肺部病灶基本消失。

【基本信息】女、76歲

【疾病類型】肺結(jié)核結(jié)節(jié)病

【就診醫(yī)院】泰州市中醫(yī)院

【就診時(shí)間】2021年2月

【治療方案】阿米卡星、對(duì)氨基水楊酸、吡嗪酰胺、左氧氟沙星以及丙硫異煙胺五藥聯(lián)合進(jìn)行抗結(jié)核治療，自體殺傷細(xì)胞回輸治療

【治療周期】入院1周，隨訪兩周

【治療效果】?jī)芍芎蠡颊呓?jīng)門診隨訪，自述出院后暫未出現(xiàn)不適癥狀，雙小腿皮疹基本已消退，影像學(xué)檢查可見肺部病灶基本消失

一、初次面診

周日上午，王奶奶前來我科室就診。根據(jù)王奶奶描述得知，大概從一個(gè)多月之前開始，王奶奶發(fā)現(xiàn)自己的雙小腿屈側(cè)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)暗紅色零星斑塊，無(wú)痛癢，于是未予未重視，后來斑塊逐漸增多，無(wú)破潰、滲出、結(jié)痂，于是前來就診。經(jīng)詢問得知王奶奶近期無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣短等癥狀，精神、飲食、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化，既往體健，無(wú)相關(guān)家族病史。體格檢查發(fā)現(xiàn)王奶奶雙小腿屈側(cè)見散在暗紅色斑塊，觸之質(zhì)硬，CT檢查發(fā)現(xiàn)王奶奶雙肺可見多發(fā)小結(jié)節(jié)影，以雙上肺分布為主，于是收入院進(jìn)一步檢查。

（CT：雙肺可見多發(fā)小結(jié)節(jié)影）

（CT：結(jié)節(jié)以雙上肺分布為主）

二、治療經(jīng)過

入院后予患者行小腿皮膚組織病理檢查示皮下脂肪小葉及間隔可見由上皮樣細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及淋巴細(xì)胞所組成的結(jié)核樣結(jié)節(jié)，于是進(jìn)一步化驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，T-Spot結(jié)核分枝桿菌γ干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性。再次行胸CT顯示雙肺斑點(diǎn)影，雙肺支氣管壁略厚，縱膈及雙肺鈣化灶，動(dòng)脈硬化，雙側(cè)胸膜局限性增厚，應(yīng)考慮存在結(jié)核分枝桿菌感染，屬于肺結(jié)核結(jié)節(jié)病。行支氣管鏡肺組織活檢顯示少量支氣管黏膜及纖維結(jié)締組織慢性炎，支氣管灌洗液刷片找到抗酸桿菌，于是確診為肺結(jié)核。予患者阿米卡星、對(duì)氨基水楊酸、吡嗪酰胺、左氧氟沙星以及丙硫異煙胺五藥聯(lián)合進(jìn)行抗結(jié)核治療，治療過程中患者出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)和失眠等癥狀，無(wú)法耐受。經(jīng)患者知情同意后進(jìn)行自體細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞免疫治療，即通過細(xì)胞單采獲取富集的單個(gè)核細(xì)胞，分離淋巴細(xì)胞，應(yīng)用細(xì)胞因子刺激誘導(dǎo)，經(jīng)微生物體外培養(yǎng)，內(nèi)毒素檢測(cè)等證明細(xì)胞無(wú)感染，同時(shí)細(xì)胞數(shù)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)后，收集細(xì)胞，隔天進(jìn)行一個(gè)療程的自體殺傷細(xì)胞回輸治療。出院后囑患者口服異煙肼片、利福平片、鹽酸乙胺丁醇片聯(lián)合維持抗結(jié)核治療。

三、治療效果

患者經(jīng)殺傷細(xì)胞治療后，第一天體溫為37.8℃，可能為殺傷細(xì)胞首次回輸后的正常反應(yīng)，次日即恢復(fù)正常。殺傷細(xì)胞治療前，患者常腹痛且大便次數(shù)多，可能為化療藥物的不良反應(yīng)，回輸殺傷細(xì)胞治療后該癥狀消失。治療前患者食欲不振，失眠且盜汗，治療后食欲和睡眠質(zhì)量均改善，且體質(zhì)量增加，第五天予患者出院，囑患者口服藥物聯(lián)合維持抗結(jié)核治療。兩周后患者經(jīng)門診隨訪，自述出院后暫未出現(xiàn)不適癥狀，雙小腿皮疹基本已消退，影像學(xué)檢查可見肺部病灶基本消失。

四、注意事項(xiàng)

1.患者出院后的前3個(gè)月內(nèi)建議每個(gè)月要盡量復(fù)查一次，隨訪期間若再次發(fā)生皮疹、盜汗、發(fā)熱等任何不適癥狀應(yīng)立即就診檢查，避免延誤病情診治，3個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可根據(jù)醫(yī)囑更改為每隔一年復(fù)查一次或自行監(jiān)測(cè)病情。

2.患者出院后要嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，切忌擅自停用或更改藥物的種類，也不能隨意增減用藥的劑量和頻次，避免出現(xiàn)不必要的藥物不良反應(yīng)。

3.患者治療期間一定要清淡飲食，保證三餐規(guī)律，低油、低糖、低鹽，不要吃生冷、辛辣等刺激性食物，由于患者所患的是消耗性疾病，因此要相對(duì)多補(bǔ)充一些優(yōu)質(zhì)蛋白。

五、個(gè)人感悟

結(jié)核結(jié)節(jié)是肺結(jié)核最為典型的病理表現(xiàn)，也是結(jié)節(jié)病最為常見的病因之一，患者常以低熱、乏力、盜汗為常見臨床表現(xiàn)。

耐藥結(jié)核病的散播是結(jié)核病防治工作面臨的重大挑戰(zhàn)，其治療時(shí)間長(zhǎng)，治愈困難，并有較高的病亡率，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大，且患者在治療過程中易出現(xiàn)各種藥物不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的治療依從性及療效。

本文中的患者多次因用藥后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而停藥，無(wú)法進(jìn)行規(guī)范治療，經(jīng)過回輸自體殺傷細(xì)胞后治療后臨床癥狀減輕，證明自體免疫調(diào)節(jié)對(duì)疾病的恢復(fù)有一定的效果。