（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護(hù)患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）

摘要：患者入院前兩天右上肢無(wú)明顯誘因出現(xiàn)麻木，無(wú)頭暈、惡心、視物不清等癥狀，考慮患者病情，與家屬商討后，入院后給予患者奧拉西坦膠囊萊營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，奧扎格雷納氯化鈉注射液抗血小板治療，丁苯酞氯化鈉注射液減輕腦水腫，改善腦能量代謝，托伐他汀鈣片降脂穩(wěn)定斑塊等治療。

【基本信息】男性、42歲

【疾病類型】左側(cè)額葉腦梗死

【就診醫(yī)院】北京大學(xué)人民醫(yī)院

【就診時(shí)間】2021年4月12日

【治療方案】入院后給予患者通常用奧拉西坦膠囊來(lái)營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，奧扎格雷鈉氯化鈉注射液抗血小板治療，丁苯酞氯化鈉注射液減輕腦水腫，改善腦能量代謝，托伐他汀鈣片降脂穩(wěn)定斑塊

【治療周期】住院十天

【治療效果】右上肢麻木等不適癥狀得到緩解，自訴無(wú)頭暈、惡心、視物不清等癥狀.

一、初次面診

腦梗死就是我們?nèi)粘Ｋf(shuō)的中風(fēng)，是各種原因所致的腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

患者今年40歲，為個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，入院前兩天右上肢無(wú)明顯誘因出現(xiàn)麻木，無(wú)頭暈、惡心、視物不清等癥狀，曾就診于外院，頭顱核磁平掃顯示：左額葉后部皮層及白紙條片形異常信號(hào)，提示急性腦缺血改變。為進(jìn)一步診治，來(lái)到我院急診科就診，急診科給予輸液，輸液治療后，患者右上肢麻木程度較前略減輕，以“腦梗死”收入院。

二、治療經(jīng)過(guò)

了解完患者的主要癥狀外，對(duì)患者疾病史及個(gè)人史進(jìn)行詢問(wèn)，患者有吸煙史20余年，否認(rèn)基礎(chǔ)疾病史、家族遺傳病史、手術(shù)史、外傷史等。后為患者行體格檢查，患者體溫正常，神志清，吐字稍含糊，雙側(cè)呼吸度一致，角膜反射存在，肌力正常，左側(cè)肢體溫度覺(jué)、觸覺(jué)減退，左側(cè)腹壁反射減弱。頸無(wú)抵抗。

行輔助檢查，血分析、凝血七項(xiàng)、血沉、風(fēng)濕三項(xiàng)、免疫八項(xiàng)、肝腎功能、離子測(cè)定、心肌酶未見異常。心臟彩超：三尖瓣少量返流，左室舒張功能減低，收縮功能未見明顯異常。雙側(cè)頸動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜不光滑，雙側(cè)椎動(dòng)脈未見明顯異常。頭顱核磁平掃示：左額葉后部皮層及白質(zhì)條片形異常信號(hào)，提示急性腦缺血改變，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，最終診斷為“左側(cè)額葉腦梗死”。

考慮患者病情，與家屬商討后，入院后給予患者奧拉西坦膠囊來(lái)營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，奧扎格雷鈉氯化鈉注射液抗血小板治療，丁苯酞氯化鈉注射液減輕腦水腫，改善腦能量代謝，托伐他汀鈣片降脂穩(wěn)定斑塊等治療。

經(jīng)過(guò)10天的住院治療，患者的癥狀得以好轉(zhuǎn)，于是給予出院，患者出院時(shí)右上肢麻木緩解，無(wú)新增不適主訴。若患者出現(xiàn)肢體活動(dòng)不靈、頭暈頭痛等不適，請(qǐng)?jiān)?小時(shí)內(nèi)立即到急診就診。同時(shí)患者再次發(fā)生腦血管病風(fēng)險(xiǎn)大，積極遵出院醫(yī)囑執(zhí)行，降低再次卒中的發(fā)生率。

三、治療效果

通過(guò)藥物對(duì)癥支持治療，患者右上肢麻木等不適癥狀得到緩解，自訴無(wú)頭暈、惡心、視物不清等癥狀.

住院期間患者一般情況可，無(wú)明顯藥物副作用及不良反應(yīng)，精神、食欲、睡眠尚可。出院時(shí)查體提示生命體征平穩(wěn)，神志清楚、言語(yǔ)流利，高級(jí)皮層功能大致正常，達(dá)到恢復(fù)指標(biāo)，提示病情好轉(zhuǎn)，因此在告知相關(guān)注意事項(xiàng)后，遂予以出院。

四、注意事項(xiàng)

1、注意休息，放松心情，保持液體量充足。

2、適當(dāng)活動(dòng)、避免劇烈，避免突然的體位改變，避免勞累。

3、避免過(guò)饑過(guò)飽、大便干燥、感冒、焦慮、情緒波動(dòng)等誘因，保持心情愉快，終身戒煙戒酒。

4、低鹽低脂飲食，飲食以清淡為宜，多進(jìn)食低脂、低鹽、低膽固醇、富含維生素的食物，多進(jìn)食蔬菜和水果，不宜飲咖啡、濃茶，禁忌辛辣油炸食物和暴飲暴食。

5、患者要注意控制血壓、血糖和血脂的穩(wěn)定，要按時(shí)按量的服用醫(yī)生所開的藥物，不可隨意停藥，有任何不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)生修改治療方案。

6、患者應(yīng)盡早的開始進(jìn)行康復(fù)治療，配合康復(fù)理療等手段可以較好的幫助恢復(fù)經(jīng)遵醫(yī)囑，及時(shí)復(fù)查，防止復(fù)發(fā)。

五、個(gè)人感悟

腦梗死早期可能會(huì)出現(xiàn)的癥狀，一是自我感覺(jué)癥狀，比如頭暈、頭痛、黑蒙等；二是面部癥狀，比如口角歪斜、吃飯時(shí)米粒會(huì)不自覺(jué)從嘴角掉落等；三是肢體方面，比如一側(cè)或雙側(cè)手腳麻木、無(wú)力、不能上抬或是上抬持續(xù)時(shí)間比正常的短、走路會(huì)拖行等；四是語(yǔ)言方面，可能會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言表達(dá)不清，說(shuō)話含糊等。一旦有出現(xiàn)上述癥狀，一定要及時(shí)送醫(yī)院，爭(zhēng)取盡早對(duì)癥處理。

該患者為青年男性，急性起病，入院兩天前右上肢麻木，出現(xiàn)麻木患者就應(yīng)引起重視，及時(shí)到醫(yī)院就診。同時(shí)該患者有長(zhǎng)期吸煙史，在我們生活當(dāng)中，大部分人都有抽煙、喝酒、熬夜等不良生活習(xí)慣，這些生活習(xí)慣都會(huì)導(dǎo)致血液流通不暢、淤堵的情況發(fā)生，一旦平時(shí)不注意就容易造成腦梗死的情況出現(xiàn)。

因此，一定注意飲食上要清淡，低鹽，還要戒煙、酒，少食辛辣刺激和高糖、高脂肪及動(dòng)物內(nèi)臟等食物，勤喝水，多食蔬菜、水果。其次控制原發(fā)病，積極防治高血壓，最好將血壓控制在安全的范圍內(nèi)波動(dòng)；防治心臟病，尤其是房顫患者應(yīng)用抗凝藥和抗血小板藥治療；糖尿病患者應(yīng)合理飲食，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和應(yīng)用藥物治療；血脂異常者以控制飲食及體育鍛煉為主，輔以藥物治療。再次注意心情的調(diào)節(jié)，因?yàn)槿绻蛔⒁庑那榈恼{(diào)節(jié)，那么就很容易使血壓升高，就會(huì)造成腦動(dòng)脈的活動(dòng)加速，這樣長(zhǎng)期下來(lái)的話，也會(huì)造成腦梗死的情況出現(xiàn)。