(一)放射治療 　　

放射治療一直是治療鼻咽癌的首選方法。原因是多數(shù)鼻咽癌為低分化癌，對放射線的敏感性高，并且原發(fā)灶和頸部淋巴引流區(qū)域容易包括在照射野內(nèi)。自40年代起，我國即開展了鼻咽癌的深部x線放療。50～60年代起又開展了60Co的外照射放療，并將鼻咽及頸部聯(lián)合大野照射改為小野照射，減少了放療反應(yīng)并提高了生存率。目前最有效和最肯定的方法是用60Co遠距離治療機。 　　

1.鼻咽癌放射治療的適應(yīng)證和禁忌證 　　

(1)根治性放療的適應(yīng)證：

①全身狀況中等以上者；

②顱底無明顯骨質(zhì)破壞者；

③CT或MRI片示鼻咽旁無或僅有輕、中度浸潤者；

④頸淋巴結(jié)最大直徑小于8cm，活動，尚未達鎖骨上窩者；

⑤無遠處器官轉(zhuǎn)移者。 　　

(2)姑息性放療的適應(yīng)證：

①KS分級60分以上；

②頭痛劇烈，鼻咽有中量以上出血者；

③有單個性遠處轉(zhuǎn)移者或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于10cm。經(jīng)姑息放射后如一般情況有改善，癥狀消失，遠處轉(zhuǎn)移灶能控制者，可改為根治性放射治療。

(3)放射治療禁忌證：

①KS分級60分以下；

②廣泛遠處轉(zhuǎn)移者；

③合并急性感染病者；

④放射性腦脊髓損傷者。

(4)放射治療后復(fù)發(fā)再放療原則，具有下述情況者不宜再放射治療。

①同一靶區(qū)(包括鼻咽及頸部靶區(qū))放療后復(fù)發(fā)時間未滿一年；

②放射治療后出現(xiàn)放射性腦病或放射性脊髓病；

③鼻咽部靶區(qū)總療程不宜超過三個療程，頸部靶區(qū)不宜超過兩個療程。 　　

2．放射線的選擇和照射范圍 　　

(1)照射野的設(shè)計：設(shè)計照射野的原則是“小而不漏”。對腫瘤累及的部位要全部包括在照射野內(nèi)，但對照射野內(nèi)的正常組織，尤其是對放療敏感的組織，要予以保護。鼻咽部原發(fā)病灶主要用雙側(cè)耳前野，若鼻腔及鼻咽旁隙受累可加照鼻前野，眼眶受累時可加照眶上野或眶下野，要注意用鉛片保護眼部，勿使發(fā)生放射性白內(nèi)障。頸部的照射范圍視淋巴結(jié)的病變而定。對未捫及頸部淋巴結(jié)者常做兩側(cè)上頸區(qū)的預(yù)防性照射，如有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除照射轉(zhuǎn)移灶外，對轉(zhuǎn)移灶下方引流區(qū)常做預(yù)防性照射。 　　

3．放射劑量和時間 　　

(1)連續(xù)放射治療：每周5次，每次200cGY，總量TD6000～7000cGY／6～7周。 　　

(2)分段放射治療：一般把放射治療分成兩段，每周5次，每次200cGY，每段約3．5周。兩段之間休息四周，總劑量TD6500～7000cGY。 　　

4．后裝腔內(nèi)放射治療 　　

(1)適應(yīng)證： 　　

①鼻咽局限性小病灶(腫瘤厚度少于0．5cm)，位于頂壁、前壁或側(cè)壁者； 　　

②外照射后或鼻咽癌手術(shù)切除后的殘存病灶符合①項者。 　　

(2)治療方法：常以外照射加腔內(nèi)照射相配合，外照射量4500～6000cGY，外照射1～2周后再加腔內(nèi)放射1～2次，每次間隔7～10天，每次劑量均以粘膜下0．25cm為劑量點，給予1000～2000cGY／次。 　　

5．放射反應(yīng)和后退癥及其處理 　　

(1)放療并發(fā)癥 　　

①全身反應(yīng)：包括乏力、頭暈、胃納減退、惡心、嘔吐、口中無味或變味、失眠或嗜睡等。個別患者可以發(fā)生血象改變，尤其是白細胞減少現(xiàn)象。雖然程度不同，但經(jīng)對癥治療，一般都能克服，完成放射治療。必要時可服用維生素B1、B6、C，胃復(fù)安等。如白細胞數(shù)下降低于3X109兒時應(yīng)暫停放療。 　　

②局部反應(yīng)：包括皮膚、粘膜、唾液腺的反應(yīng)。皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為干性皮炎甚或濕性皮炎，可局部使用0．1％冰片滑石粉或羊毛脂做基質(zhì)的消炎軟膏。粘膜反應(yīng)表現(xiàn)為鼻咽和口咽粘膜充血、水腫、滲出及分泌物積存等，可局部使用含漱劑及潤滑消炎劑。少數(shù)病人腮腺照射2Gy后即可發(fā)生腮腺腫脹，2～3d逐漸消腫。當照射40Gy時，唾液分泌明顯減少，同時口腔粘膜分泌增加，粘膜充血、紅腫。患者口干，進干食困難。因此腮腺應(yīng)避免過量照射。 　　

(2)放療后退癥：主要有顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及軟組織萎縮纖維化、放射性齲齒及放射性頜刺骨骨髓炎和放射性腦脊髓病。目前尚無逆轉(zhuǎn)的妥善辦法，對癥處理和支持方法有一定幫助。要嚴格避免重要組織器官的超量照射。 　　

(二)手術(shù)治療 　　

1、鼻咽癌原發(fā)灶切除術(shù) 　　

(1)適應(yīng)癥： 　　

①分化較高的鼻咽癌，如腺癌，鱗癌I、Ⅱ級，惡性混合瘤的早期病例。 　　

②放射治療后鼻咽局部復(fù)發(fā)，病灶局限于頂后壁或頂前壁，或僅累及咽隱窩邊緣，而無其他部位浸潤，無張口困難，體質(zhì)尚好者。 　　

③放療已給予根治劑量，鼻咽原發(fā)灶尚未消失，或出現(xiàn)抗放射現(xiàn)象者，休息一個月后可行手術(shù)切除。 　　

(2)禁忌癥： 　　

①有顱底骨質(zhì)破壞或鼻咽旁浸潤，顱神經(jīng)損害或遠處轉(zhuǎn)移者。 　　

②有肝腎功能不良，全身情況欠佳者。 　　

(3)手術(shù)方法：先行氣管切開插管，全麻下手術(shù)。沿上腭牙根內(nèi)側(cè)距齒槽0．5cm處做馬蹄形切口，切開硬胯骨粘膜，在粘膜下剝離至軟腭部分，去除部分硬胯骨板和犁骨。在軟硬腭交界處橫切鼻底粘膜，暴露出鼻咽腔的頂壁、兩側(cè)壁前分和腫瘤。于鼻中隔后緣和后鼻孔上緣切開鼻咽粘膜直達骨面，做鈍性或銳性分離，沿鼻咽頂側(cè)交界處切開，各下至口咽和鼻咽后壁交界處橫切粘膜、把整個鼻咽頂后部粘膜連同癌腫整塊切除。 　　

2．頸淋巴結(jié)清除術(shù) 　　

(1)適應(yīng)癥：鼻咽原發(fā)癌病灶經(jīng)過放療或化療后已被控制，全身狀況良好，僅遺留頸部殘余灶或復(fù)發(fā)灶，范圍局限，活動，可考慮行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。 　　

(2)禁忌癥： 　　

①頸部的殘余病灶或復(fù)發(fā)病灶與頸部深組織粘連、固定者； 　　

②出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移或皮膚廣泛浸潤者； 　　

③年老體弱，心肺肝腎功能不全，未能矯正者。 　　

(3)切除范圍：將上起乳突尖、上顱骨下緣，下至鎖骨上緣，前起頸中線，后至斜方肌前緣區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)及脂肪結(jié)締組織連同頸闊肌、胸鎖乳突肌、頸內(nèi)、外靜脈、肩腫舌骨肌、頜下腺、腮腺下極和副神經(jīng)等組織的大塊切除。 　　

3．頸部淋巴結(jié)單純摘除術(shù) 　　

對放療不敏感的頸部單個淋巴結(jié)或放療后有頸部孤立性淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者可行單純切除術(shù)。局部浸潤性麻醉后，切開轉(zhuǎn)移灶表面皮膚、皮下組織，將轉(zhuǎn)移灶連同周圍部分正常組織完整切除。術(shù)后傷口可稍加壓包扎。