精神癥狀比軀體癥狀更為抽象、復(fù)雜多變以及癥狀的可操作性定義相對較差而導(dǎo)致判斷困難。如患者究竟有無聯(lián)想松弛？有無情感淡漠？有無意志減退？病前有無人格缺陷或障礙？何時(shí)起??？病期如何估算？間歇期是否完全正常？社會心理因素在患者的發(fā)病中究竟起到多大的作用？諸如此類，不一而足。不同的醫(yī)生在檢查同一個(gè)患者時(shí)可能會出現(xiàn)不同甚至相反的觀點(diǎn)。因此，收集到臨床資料后，醫(yī)生需要對所有感性資料進(jìn)行系統(tǒng)的綜合分析與推理，建立正確的診斷。而資料的分析主要是依據(jù)疾病的癥狀、病因、病程預(yù)后、發(fā)病的背景資料、病前人格、家族史以及軀體和實(shí)驗(yàn)室檢查等方面的資料進(jìn)行全面的綜合分析，而其中又以癥狀分析最為重要。

　　一、癥狀分析與診斷（一）精神癥狀梯級的概念由各種精神疾病的癥狀群組成的一個(gè)由重度到輕度的癥狀階梯（hierarchy），可反映大腦功能障礙的不同程度和損傷范圍，提供診斷某類精神障礙的指向性，排列如下。（1）腦器質(zhì)性精神病綜合征：①癡呆綜合征；②遺忘綜合征；③人格改變綜合征。（2）精神分裂綜合征（思維障礙綜合征）：①思維解體綜合征（青春型綜合征）；②系統(tǒng)妄想綜合征（妄想型綜合征）。（3）情感障礙綜合征。（4）神經(jīng)癥綜合征。

　　依據(jù)精神癥狀梯級的概念形成與次序排列，經(jīng)歷了一個(gè)多世紀(jì)許多精神病學(xué)家的努力，雖然癥狀梯級的數(shù)目、名稱與順序略有不同，但總體概念基本一致。癥狀梯級的觀點(diǎn)在很多國內(nèi)外精神病學(xué)教科書及電腦診斷的程序設(shè)計(jì)中應(yīng)用，因此這個(gè)觀點(diǎn)很有必要在診斷精神疾病的癥狀分析中加以應(yīng)用。

　　由于精神癥狀是大腦的病理產(chǎn)物，不同的精神癥狀就很可能反映出大腦不同廣度與不同程度的病理生理改變。大腦功能損害的范圍大、程度重時(shí)產(chǎn)生的癥狀較大腦功能損害的范圍小、程度輕時(shí)產(chǎn)生的癥狀等級要高，越是等級高的癥狀其特異性越好，越是等級低的癥狀越具有普遍性，其獨(dú)特性和特異性越差。例如，癡呆綜合征、遺忘綜合征和明顯的人格改變，反映大腦有比較廣泛而嚴(yán)重的功能障礙，因此依據(jù)這些癥狀就可以診斷腦器質(zhì)性綜合征，即使患者同時(shí)還有明顯的功能性精神疾病癥狀與神經(jīng)癥癥狀，也只診斷腦器質(zhì)性綜合征。癡呆綜合征反映大腦的記憶、理解、判斷、計(jì)算功能的嚴(yán)重受損，而遺忘綜合征只顯示大腦的記憶功能嚴(yán)重受損，因此癡呆綜合征反映的大腦功能損害比遺忘綜合征更為嚴(yán)重；而人格改變綜合征主要表現(xiàn)為社會適應(yīng)能力的顯著下降，情緒與行為反應(yīng)的內(nèi)抑制能力削弱與沖動性增強(qiáng)，故它所反映的大腦功能的損害程度比前兩者要輕。

　　妄想是在大腦病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，它的出現(xiàn)不是智能的障礙而是思維的障礙?；颊邔ν雰?nèi)容堅(jiān)信不移，不能接受客觀事實(shí)的檢驗(yàn)，患者的思維不能正確地指導(dǎo)患者的行為，此時(shí)患者還保留一部分正常思維。若為系統(tǒng)性妄想，此時(shí)思維尚保持整合功能，部分保持邏輯思維能力，只是前提與結(jié)論都是錯(cuò)誤的，對患者的社會功能與日常生活能力只造成部分損害。思維障礙進(jìn)一步發(fā)展成更為嚴(yán)重的階段就會出現(xiàn)思維結(jié)構(gòu)障礙，出現(xiàn)破裂性思維與語無倫次，妄想也毫無系統(tǒng)性而變得支離破碎，與此同時(shí)可出現(xiàn)行為的紊亂，患者的社會功能和日常生活能力嚴(yán)重受損。思維障礙作為一個(gè)復(fù)雜的癥狀群，反映了大腦中等程度的損害，其較輕的一端是以系統(tǒng)的妄想、思維保持整合功能，日常生活及社會功能部分損害為特征，以偏執(zhí)性精神病為臨床表現(xiàn)模型；而較重的一端是以思維結(jié)構(gòu)解體、妄想支離破碎、行為的紊亂及社會功能與日常生活明顯受損為特征，以精神分裂癥為臨床表現(xiàn)模型。如不考慮預(yù)后，只用社會功能與日常生活能力評估大腦功能受損的指標(biāo)，則精神分裂癥的單純型與妄想型反映當(dāng)時(shí)大腦功能損害較輕，而青春型與緊張型反映當(dāng)時(shí)大腦功能損害較重。

　　情感障礙癥狀群是指患者在較長一段時(shí)間（數(shù)周至數(shù)月）持續(xù)出現(xiàn)的心境不良（如抑郁、焦慮、恐懼或情感高漲）。抑郁時(shí)可伴有思維遲緩、動作行為減少、各種軀體不適，情感高漲時(shí)可伴有思維聯(lián)想加快、動作行為增多，但兩者都無明顯的思維結(jié)構(gòu)或思維內(nèi)容障礙，亦無持久的人格改變、記憶缺損或智能障礙?；颊吲c環(huán)境尚能保持較好的接觸，自知力良好或部分受損，多為間歇性發(fā)作，多數(shù)能完全緩解，此時(shí)反映了大腦功能的輕度障礙。但當(dāng)心境障礙出現(xiàn)妄想時(shí)，自知力可能受損，社會功能損害程度也較重。

　　神經(jīng)癥癥狀群包括神經(jīng)衰弱癥狀、疑病癥狀、強(qiáng)迫癥狀、焦慮抑郁癥狀等，很少出現(xiàn)思維結(jié)構(gòu)和思維內(nèi)容方面的障礙，通常具有可逆性，多見于各種精神疾病中，特別是在起病初期和恢復(fù)期。在內(nèi)外科慢性疾病中，傳染科及外科疾病恢復(fù)期神經(jīng)癥癥狀也很常見。這就說明在這些疾病之中，大腦功能也受到了輕微的影響，若與心境障礙癥狀群相比，則又是輕度中偏輕的一端。

　　在應(yīng)用癥狀梯級進(jìn)行精神疾病診斷的癥狀分析時(shí)，要注意這個(gè)癥狀梯級并不全面，每個(gè)患者的起病形式并不相同，有的患者的精神癥狀是由輕到重，而有的患者的精神癥狀是由重到輕發(fā)展的，并不都是按癥狀梯級循序漸進(jìn)的。例如，急性起病有意識障礙的患者，意識障礙可能會掩蓋其智能、記憶、人格損害、思維障礙和情感障礙等癥狀，在意識清晰之后這些癥狀才作為一過性癥狀或殘留癥狀顯現(xiàn)出來。在這種情況下進(jìn)行精神疾病的診斷時(shí)要注意進(jìn)行仔細(xì)的觀察和詳細(xì)的分析。有的患者還可能同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)或更多梯級的癥狀，診斷時(shí)采用“就高不就低”的原則。如一個(gè)患者同時(shí)具有癡呆和分裂癥癥狀，那么只診斷器質(zhì)性癡呆而忽略掉分裂癥癥狀的診斷意義；如同時(shí)存在重癥抑郁和強(qiáng)迫或疑病等神經(jīng)癥癥狀，則只診斷抑郁癥而忽略掉強(qiáng)迫或疑病癥狀的診斷意義。這里要強(qiáng)調(diào)的是分裂癥癥狀與情感性癥狀屬于不同的層次，一個(gè)患者同時(shí)出現(xiàn)兩種疾病的癥狀時(shí)，精神分裂癥的診斷應(yīng)優(yōu)先于心境障礙的診斷，而不是相反，只有在兩種疾病的癥狀均很豐富，且不相上下時(shí)，才可以使用分裂情感性精神病診斷。不同層次疾病癥狀在一個(gè)病例中可以同時(shí)出現(xiàn)，如在一個(gè)慢性酒精中毒性精神病患者中，人格改變、遺忘和癡呆癥狀群可能同時(shí)存在，在早期可能以人格改變最為突出，漸漸以幻覺、妄想等精神病性癥狀為最突出的癥狀，而在晚期卻以癡呆癥狀突出，掩蓋了人格改變和精神病性癥狀，在這種情況下應(yīng)該根據(jù)每個(gè)時(shí)期最為突出的癥狀去診斷。

　?。ǘ┚唧w癥狀的分析精神疾病的癥狀并沒有獨(dú)特性，即沒有某一特定的精神癥狀只在某種精神病中出現(xiàn)，而不出現(xiàn)于任何其他的精神病中。如施奈德提出的首級癥狀群，最初認(rèn)為只見于精神分裂癥，后來發(fā)現(xiàn)在癲癇性精神障礙甚至心境障礙中也存在；又如柯薩可夫遺忘綜合征，開始以為只見于慢性酒精中毒性精神病，后來發(fā)現(xiàn)在其他幾種器質(zhì)性腦病中也可以見到。相同的病因在不同的個(gè)體或在同一個(gè)體的不同功能狀況下可引起不同的癥狀，而相同的癥狀又可由不同的病因引起，情況往往很復(fù)雜，難以掌握。因此在分析某一具體病例的癥狀時(shí)，要全面掌握精神癥狀的特點(diǎn)，要搞清楚是哪一個(gè)心理過程發(fā)生了障礙，同時(shí)要結(jié)合患者的發(fā)病背景和病程演變規(guī)律進(jìn)行診斷。精神疾病沒有可以確定診斷的獨(dú)特性癥狀，但有些癥狀卻具有相對的獨(dú)特性。歷代精神醫(yī)學(xué)工作者經(jīng)過細(xì)致的觀察和研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，不同的疾病有其較常規(guī)的表現(xiàn)形式，某些癥狀比較常見于某些疾病，而罕見于另外一些疾病，某些癥狀在不同的情況下有不同的診斷意義，了解這些有助于縮小鑒別診斷的疾病范圍。以下對一些常見癥狀的臨床意義進(jìn)行分析。

　　1.幻覺?；糜X是一種虛幻的知覺，也是最常見的精神癥狀之一。一旦出現(xiàn)了幻覺就要根據(jù)其來源、性質(zhì)、內(nèi)容、持續(xù)時(shí)間、幻覺出現(xiàn)時(shí)有無意識障礙及幻覺對患者精神活動和行為的影響等方面進(jìn)行系統(tǒng)的分析和推理。很多精神疾病中可以出現(xiàn)幻覺，一般來講，在意識清晰的情況下出現(xiàn)的較頻繁的幻覺，多見于精神分裂癥，而在意識障礙的情況下出現(xiàn)的幻覺多見于器質(zhì)性精神疾病。

　　幻聽是一種最常見的幻覺，可見于功能性或器質(zhì)性疾病中，在意識清晰時(shí)出現(xiàn)典型的幻聽尤其是評論性幻聽是診斷精神分裂癥的重要征象。施奈德把思維化聲、評論性幻聽、爭論性幻聽稱為精神分裂癥的特征性的癥狀。一般持續(xù)時(shí)間較長、較為典型、數(shù)量較多的幻聽常見于精神分裂癥。在心境障礙和反應(yīng)性精神病中也可出現(xiàn)幻聽，但多較短暫及持續(xù)的時(shí)間較短。有的軀體疾病如尿毒癥、糖尿病及酒精中毒也可出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間很長的幻聽，但這些疾病一般還同時(shí)具有體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查方面的異常。

　　幻視也是一種較常見的幻覺，在意識障礙時(shí)出現(xiàn)，一般見于器質(zhì)性精神病，且多為一些生動的畫面，如急性嚴(yán)重傳染病的患者可出現(xiàn)一些生動鮮明的驚險(xiǎn)場面；慢性酒精中毒的患者常出現(xiàn)一些動物的幻視，如螞蟻、蛇等；顳葉癲癇患者可出現(xiàn)要素性幻視，頂枕部位的病灶可出現(xiàn)景象性幻視。精神分裂癥患者出現(xiàn)幻視也不罕見，但多為一過性癥狀。幻嗅是顳葉癲癇最常見的一種癥狀，也可見于精神分裂癥患者。幻觸多見于精神分裂癥，也可見于腦器質(zhì)性精神病。內(nèi)臟幻覺多見于精神分裂癥與抑郁癥，常同時(shí)伴有疑病妄想或虛無妄想。

　　2.思維障礙。思維松弛或思維散漫、思維破裂、思維中斷，思維邏輯的障礙如病理性象征性思維、語詞新作，強(qiáng)制性思維，思維被控制、被奪走、被廣播等是精神分裂癥的重要征象。軀體疾病所致的精神障礙也可出現(xiàn)思維方面的障礙，但多在意識不清晰的情況下出現(xiàn)。思維奔逸、聯(lián)想加速常見于躁狂發(fā)作，思維奔逸和情感高漲、意志活動增強(qiáng)構(gòu)成了躁狂發(fā)作的“三高”癥狀。思維遲緩常見于抑郁癥患者。思維貧乏往往與情感淡漠、意志缺乏相伴隨出現(xiàn)，構(gòu)成以陰性癥狀為主的精神分裂癥的三項(xiàng)基本癥狀，思維貧乏也可見于癡呆狀態(tài)。在意識清晰的情況下出現(xiàn)的原發(fā)性、內(nèi)容離奇、邏輯荒謬、突然發(fā)生的妄想常是精神分裂癥較為特征性的癥狀；而邏輯嚴(yán)密、系統(tǒng)性強(qiáng)、有一定現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)的妄想是偏執(zhí)性精神病的特征。妄想陣發(fā)以持續(xù)短暫、發(fā)生突然、消失突然的一個(gè)或多個(gè)妄想且間歇期正常為特征。妄想內(nèi)容是片斷的且變化不定，前后復(fù)述不一致多為器質(zhì)性精神病的妄想特征。

　　3.情感障礙。情感活動在不同的精神疾病中具有一些特征性的改變。情感高漲是躁狂發(fā)作的主要癥狀，也可見于服用某些精神活性物質(zhì)之后，而情感欣快、病理性激情和強(qiáng)制性哭笑常是器質(zhì)性精神病較為特征性的癥狀。情感低落是抑郁癥的典型表現(xiàn)。而情感淡漠或平淡，情感不協(xié)調(diào)（情感體驗(yàn)與外界環(huán)境、內(nèi)心活動與臉部表情的不協(xié)調(diào)），情感體驗(yàn)不能被外人理解，不能與他人進(jìn)行情感交流，無故自笑，以及情感倒錯(cuò)是精神分裂癥較為獨(dú)特的癥狀。情感淡漠也可見于額葉腫瘤的早期。焦慮癥狀群可見于多種精神病，在癥狀梯級中它是一個(gè)低等級的癥狀群，沒有特異性。但患者出現(xiàn)突出的焦慮而無其他軀體異常和精神病性癥狀則應(yīng)該首先考慮焦慮性神經(jīng)癥的診斷。

　　4.意志行為障礙。重性精神病多有意志行為方面的障礙。在意識清晰的情況下出現(xiàn)的一些離奇古怪、裝相作態(tài)、幼稚愚蠢、不可理喻的行為，突發(fā)的無目的性的攻擊行為，意向倒錯(cuò)或矛盾意向多指向精神分裂癥的診斷，但在癔癥的分離性障礙中也經(jīng)常見到。木僵是精神疾病中較常見的癥狀，可見于精神分裂癥、抑郁癥、反應(yīng)性精神病、癔癥和器質(zhì)性精神病。若患者出現(xiàn)蠟樣屈曲、空氣枕頭、面無表情，則多為精神分裂癥的緊張型。抑郁性木僵患者的特征為面部表情和眼神流露出抑郁，對情緒性刺激有反應(yīng)，意識清晰，在進(jìn)入木僵前有明顯的情緒抑郁。心因性木僵常發(fā)生在遭受強(qiáng)烈的精神刺激之后，病程短暫，恢復(fù)較快。器質(zhì)性木僵常在意識不清的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，與軀體疾病的發(fā)展相一致，神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。

　　5.智能障礙。癡呆是一種全面的智能損害，可見于腦器質(zhì)性精神病、反應(yīng)性精神病和癔癥。癡呆分為兩種。一種是真性癡呆，是慢性腦器質(zhì)性精神病的特征性癥狀，可由腦變性、代謝內(nèi)分泌障礙、顱內(nèi)感染、腫瘤、外傷、中毒、正常壓力腦積水等多種原因引起，常同時(shí)出現(xiàn)遺忘綜合征與人格改變，多無意識障礙。另一種是假性癡呆，多見于癔癥，這類患者起病前多有明顯的心因，起病急，行為幼稚，對醫(yī)生的問題作出一些近似而荒謬的回答，與實(shí)際情況明顯的不符。仔細(xì)分析，鑒別不難。真性癡呆還需要與抑郁癥的假性癡呆相鑒別，抑郁癥特別是老年性抑郁癥，由于思維遲緩、行為反應(yīng)遲鈍、不能完成需要腦力的工作而易被誤診為癡呆。但抑郁癥的假性癡呆起病一般較急，抑郁情緒體驗(yàn)比較深刻。

　　二、病程分析與診斷初次發(fā)病且病期短暫的患者，此時(shí)癥狀并未充分暴露，所表現(xiàn)出來的癥狀不足以反映疾病的本質(zhì)特征，此時(shí)病程意義對精神疾病的診斷價(jià)值可能不大。但經(jīng)過一段時(shí)間，隨著病程的演變及精神癥狀的逐漸暴露，病程對診斷的意義也會逐漸顯現(xiàn)，甚至成為除癥狀分析之外最為重要的診斷依據(jù)。如雙相障礙的患者，初次發(fā)作并不能下“雙相障礙”的診斷，只有通過病程的觀察，若發(fā)現(xiàn)患者有典型的躁狂與抑郁交替出現(xiàn)時(shí)才能作出診斷。因此，持續(xù)病程和發(fā)作性病程，單次發(fā)作和反復(fù)多次發(fā)作，間歇期是否緩解，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間的長短，癥狀是相似還是多變，都是非常重要的鑒別診斷依據(jù)。

　　精神發(fā)育遲滯、人格障礙、慢性腦器質(zhì)性精神障礙、大部分精神分裂癥患者，傾向于持續(xù)性的自然病程。心境障礙大多以多次發(fā)作、完全緩解、歷時(shí)數(shù)周或數(shù)月為特征。癔癥和癲癇為發(fā)作性病程，但歷時(shí)短暫，癔癥發(fā)作常為數(shù)小時(shí)或數(shù)天，病程較長者少見。癲癇痙攣發(fā)作以分秒計(jì)，精神性發(fā)作也不超過一周。軀體疾病與中毒所致的精神障礙、急性應(yīng)激障礙多為單次發(fā)作，病期很少超過三個(gè)月。周期性精神病以反復(fù)發(fā)作、完全緩解、癥狀雷同復(fù)寫、病期不超過兩周為特征。而癔癥每次發(fā)作的癥狀不同，雙相障礙則有典型的躁狂、抑郁交替出現(xiàn)的病程特點(diǎn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定精神分裂癥的病程為一個(gè)月，主要是借助于病期來排除某些易與之相混淆的疾病如癔癥、癲癇、周期性精神病、妄想陣發(fā)、急性應(yīng)激障礙、旅途性精神病、急性感染中毒性精神病等。

　　三、病因及其他背景資料與診斷精神疾病是由軀體、遺傳及社會心理因素共同引起的，在器質(zhì)性精神病中，病因的分析與確認(rèn)極為重要，因?yàn)榇祟惣膊≈委煹年P(guān)鍵在于對因治療。對于一個(gè)具體的患者，一旦出現(xiàn)有可疑的軀體疾病的證據(jù)，就要有針對性地做一系列的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，查明病因，分析軀體疾病與精神癥狀之間的關(guān)系，以便進(jìn)行對因治療。

　　在排除了器質(zhì)性致病因素后，就要考慮是否有導(dǎo)致精神癥狀的社會心理因素。在住院患者中直接由于精神創(chuàng)傷造成的心因性精神障礙約占1％～3％，在對精神刺激確定為直接的或主要的致病因素前，要對患者的人格特征、價(jià)值觀念及應(yīng)付方式進(jìn)行分析，因?yàn)檫@些因素與精神刺激因素存在密切的相關(guān)性時(shí)，才能考慮心因性精神障礙的診斷，否則就不能作出此病診斷。

　　除了精神因素外，某些軀體因素也可能成為發(fā)病的誘因，如過度疲勞、妊娠、分娩、手術(shù)、生活規(guī)律的紊亂等。它們能夠削弱機(jī)體的免疫力，干擾機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，誘發(fā)精神疾病，但它們不是引起精神障礙的主因，對精神疾病的癥狀、病程與預(yù)后不起決定性的作用。

　　病前性格特征在人格障礙的診斷中具有直接的、決定性的作用。病前性格與疾病癥狀特征之間有著密切的聯(lián)系，雖然精神疾病與病前性格不只是量的轉(zhuǎn)化而有質(zhì)的差別，有些患者在病前甚至并無不良性格特征，但在臨床上我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，病前性格較敏感、做事非常認(rèn)真仔細(xì)、求全責(zé)備、猶豫不決、追求完美的患者易患強(qiáng)迫癥，而很少會發(fā)作癔癥；一個(gè)病前性格孤僻、喜獨(dú)處、待人冷淡者易患精神分裂癥，而很少見到發(fā)作心境障礙；自我中心、好出風(fēng)頭、富于表演、情感膚淺者易患癔癥。在對病前性格進(jìn)行分析時(shí)，要具體患者具體分析，采用橫向與縱向相結(jié)合的分析方法，前后比較，發(fā)現(xiàn)差異，對診斷也就有價(jià)值了。

　　家族的精神病史對診斷有參考價(jià)值，顯示不良遺傳素質(zhì)的存在。有精神疾病的患者，他的直系后代親屬患精神病、人格障礙、神經(jīng)癥的可能性較普通人群要高。

　　初次發(fā)病年齡的分析對精神疾病有診斷意義，因?yàn)槊糠N精神疾病都有其多發(fā)年齡階段。如癡呆的患者，若在老年才初次出現(xiàn)癡呆癥狀，應(yīng)當(dāng)首先考慮器質(zhì)性精神病的可能，而精神發(fā)育遲滯發(fā)生于幼年；人格障礙與性心理障礙多發(fā)于青年且多在少年期就有跡象。精神分裂癥、心境障礙、神經(jīng)癥及物質(zhì)濫用多初發(fā)病于青壯年時(shí)期；癲癇多發(fā)于幼年；而偏執(zhí)性精神病、慢性酒精中毒性精神病多在中老年發(fā)病。性別在精神疾病的鑒別診斷中也具有一定的意義。如男性的性心理障礙、沖動控制障礙、酒精與藥物依賴所致精神障礙的發(fā)生要多于女性；心境障礙及癔癥，女性多于男性；且女性獨(dú)有經(jīng)前期、絕經(jīng)期、產(chǎn)褥期的精神障礙。另外對兒童患者母孕期健康狀況、分娩時(shí)狀況、幼年期病史與發(fā)育狀況等資料的了解均能為鑒別診斷提供有價(jià)值的資料。