系統(tǒng)性紅斑狼瘡

●表現(xiàn)

●系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus) 一種由不同成分形成的具有寬廣臨床癥狀和血清學(xué)表現(xiàn)的自體免疫性疾病，可以累及任何器官。臨床經(jīng)過包括復(fù)發(fā)和緩解，從輕度到重度。

●臨床表現(xiàn)最常見的形式是混合的全身性癥狀主訴：皮膚，骨骼肌，輕微的血液學(xué)改變，血清學(xué)異常。然而，有些病人主要表現(xiàn)為血液學(xué)，腎臟，或中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。在疾病初期幾年里的臨床表現(xiàn)模式，傾向于在整個病程當(dāng)中一直出現(xiàn)。

●系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要臨床表現(xiàn)包括如下：

全身癥狀包括乏力，發(fā)熱和體重減輕見于大多數(shù)病人的病程當(dāng)中的某一段時間。

關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛見于90%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人，通常是早期表現(xiàn)。

大部分病人在疾病的某一個階段會并發(fā)皮膚和粘膜改變。

在系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人病程當(dāng)中，還會并發(fā)幾種血管異常，例如雷諾現(xiàn)象，血管炎和血栓栓塞性疾病。

50%的病人會有腎臟累及，且會成為明顯的致殘和致死原因。狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)從無癥狀的血尿和/或蛋白尿到腎病綜合征和伴有腎功能喪失的急進性腎小球腎炎。有些狼瘡性腎炎同樣會出現(xiàn)高血壓。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)性胃腸道異常，能涉及任何沿著消化道的器官，包括食管炎，腸假性梗阻，蛋白丟失性腸病，狼瘡性肝炎，急性胰腺炎，腸系膜血管炎或缺血和腹膜炎。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的肺部表現(xiàn)包括：胸膜炎(pleuritis有或無滲出)，肺炎(pneumonitis)，間質(zhì)性肺病(interstitial lung disease)，肺動脈高壓(pulmonary hypertension) ，萎縮肺綜合征(shrinking lung syndrome)，肺泡出血(alveolar hemorrhage)。呼吸道癥狀必須和感染進行鑒別，尤其是正在接受免疫抑制治療的病人。

心臟疾患包括心包炎，伴有或不伴由滲出，疣的(verrucous)，疣狀心內(nèi)膜炎(Libman-Sacks)，心肌炎和冠狀動脈疾病。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡所導(dǎo)致的神經(jīng)心理異常包括：認知功能減退，器質(zhì)性腦病變癥候群(organic brain syndromes)，譫妄，精神病，癲癇，頭痛和/或周圍性神經(jīng)病。

眼部的任何結(jié)構(gòu)均可在系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人中累及。作為干燥性綜合征(Sj?gren’s syndrome)的一個結(jié)果，干燥性角結(jié)膜炎是最常碰到的異常。

血液學(xué)異常能影響到所有三系血細胞，包括貧血，白細胞減少(leukopenia)和血小板減少癥(thrombocytopenia)。淋巴結(jié)病(Lymphadenopathy)和脾腫大同樣也能出現(xiàn)。

●許多共存的醫(yī)學(xué)異常(要么和潛在的疾病，要么和治療相關(guān))可以見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人，這包括免疫功能不全，抗磷脂綜合癥，纖維肌痛(fibromyalgia)，骨壞死，骨質(zhì)疏松癥和感染。

　●治療

●系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的治療目標(biāo)是確保長時間的生存期，獲得最小可能的疾病活躍度，阻止器官損傷，改善生活質(zhì)量，讓病人認清自己在疾病治療中的作用。

●確定適當(dāng)?shù)闹委煼桨感枰獙膊』钴S度和嚴重性有精準(zhǔn)的評價，以及獲得病人對既往治療措施的反應(yīng)。評價疾病活躍度時需要考慮三種常見的發(fā)病模式，即間歇性發(fā)作(intermittent disease flare)，慢性活躍(chronically active disease)和靜息狀態(tài)(quiescent disease)。

●臨床實踐中，需要將病史，體格檢查，實驗室和特定器官的影像檢查以及血清學(xué)試驗結(jié)合在一起來判斷疾病的活躍度和嚴重性。

●針對系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人，我們通常檢測以下的實驗室檢查：全血計數(shù)，血沉，C反應(yīng)蛋白， 尿蛋白和尿肌酐，血清肌酐，腎小球濾過率，抗dsDNA，補體C3 和C4。

●幾種非藥物和預(yù)防性的針對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的措施包括：避免日光照射，飲食和營養(yǎng)，鍛煉，戒煙，堅持適當(dāng)?shù)拿庖呓臃N，治療共存疾病，避免特定的藥物，避免輻射，懷孕和避孕咨詢。

●根據(jù)主要的臨床表現(xiàn)，針對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療措施是高度個體化的。然而，一些普遍的針對系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療藥物如下述：

針對系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人，無論何種程度和活躍類型，我們建議給以羥氯喹(hydroxychloroquine)或氯喹(chloroquine)治療，除非也有禁忌存在 (Grade 2B)。

輔助治療依據(jù)疾病嚴重程度和臨床表現(xiàn)進行組合：

輕度狼瘡表現(xiàn)的病人(例如皮膚，關(guān)節(jié)和粘膜損害) ，使用羥氯喹或氯喹治療，加用或不加用非甾體類抗炎藥物，和/或短期的小劑量的糖皮質(zhì)激素(≤7.5mg強的松)。

中等程度的狼瘡病人被定義為明顯的但非危及器官的疾病(例如全身，皮膚上，骨骼肌，或血液)。病人通常對羥氯喹或氯喹+短期5~15mg強的松/日有反應(yīng)。一旦病人對氯喹或羥氯喹有反應(yīng)了，強的松通常逐漸減量。非類固醇的免疫抑制劑(例如硫唑嘌呤片或氨甲蝶呤)通常需要來控制癥狀。

繼發(fā)于主要器官損害，狼瘡病人出現(xiàn)了嚴重的或威脅生命的臨床表現(xiàn)時(例如腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng))，常常需要開始一段集中的治療(包括誘導(dǎo)治療)來控制疾病和終止組織損害。病人通常需要給予短期單用大劑量的全身使用糖皮質(zhì)激素(1~2mgKg/天強的松或等同的激素或間斷的靜脈推注甲強龍)或聯(lián)合麥考酚酯(mycophenolate)，環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide)或利妥昔單抗(rituximab)。這種初始治療繼而跟隨以長時程的、溫和的、毒性小的維持治療來穩(wěn)固疾病的緩解阻止急性發(fā)作(flares)。在治療階段，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查出來的疾病的活躍程度的結(jié)果，而逐漸減少強的松的劑量。

●預(yù)后

●系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的臨床經(jīng)過多樣，從相對溫和的良性經(jīng)過到快速進展的爆發(fā)式器官衰竭和死亡。適當(dāng)治療后進入臨床休眠期并不常見，一旦出現(xiàn)，通常不會持久。

●提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡預(yù)后差的因素包括腎病(尤其是彌漫性增殖性腎小球腎炎)，高血壓，男性，發(fā)病時年齡太小或太老，低的社會經(jīng)濟狀態(tài)，黑色人種，抗磷脂抗體的出現(xiàn)， 高的疾病總活躍度。

●和普通人群相比，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的死亡率會高出2~5倍。在最初的幾年里，主要的死因是疾病活躍(例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟)或因為免疫抑制導(dǎo)致的感染，然而，晚期的死亡原因則包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡的并發(fā)癥，例如末期腎病，治療并發(fā)癥和心血管疾病。同樣，病人也常因為疾病活躍和藥物，例如糖皮質(zhì)激素和細胞毒性藥物的副作用而處于病殘狀態(tài)。

●和普通人群相比，盡管因為惡性疾患導(dǎo)致死亡的風(fēng)險在系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人中并未見增加，但是特定的疾患，例如非何杰金淋巴瘤，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人當(dāng)中的確明顯增加。